血栓閉塞性脈管炎的治療

（一）一般治療

1．堅持戒菸是血栓閉塞性脈管炎的治療關鍵。本病的預後很大程度上決定於患者是否堅持戒菸。其他治療措施能否取得療效也與是否堅持戒菸密切相關。避免寒冷、潮溼、外傷和注意患肢適當保暖有助於防止病變進一步加重和出現併發症。但也不宜採用患肢局部熱敷，以免增加組織氧耗量，造成患肢缺血壞疽。

2．患肢運動練習（Buerger運動）有助於促進患肢側支循環建立，增加患肢血供。方法是，平臥位，患肢擡高45°，維持1～2分鐘。然後坐起，患肢下垂牀邊2～5分鐘，並作足部旋轉、伸屈運動10次。最後將患肢放平休息2分鐘。每次重複練習5回，每日練習數次。

（二）藥物治療

1．中醫中藥根據辨證論治原則治療。也是最簡單，效果最好的治療，可以嘗試下中藥治療。

祖國醫學將脈管炎歸於“脫疽”範疇。早在《黃帝內經》中即有關於本病記載。傳統中醫治療此症以外治敷貼黑膏藥之法最爲神效。

其中最具代表性者當屬傳統名方：脈管生肌膏，凝聚衆多中醫大家之智慧，又博採多味經典名方用藥之所長，完全針對脈管炎疾病之症型配伍而得來，其可從根本上切斷病機、修復炎症，體現中醫“治病必求於本”之理念。

目前，傳統黑膏藥脈管生肌膏已經以其顯著的臨牀療效而成爲中醫治療脈管炎用藥之首選！

（1）陰寒型：治則以溫經散寒爲主，佐以活血化瘀法。方劑選用陽和湯加減。

（2）溼熱型：治則以清熱利溼爲主，佐以涼血化瘀法。方劑選用四妙勇安湯加味或茵陳赤小豆湯加減。

（3）熱毒型：治則以清熱解毒爲主，佐以活血化瘀法。方劑選用四妙活血湯加減。

（4）氣血兩虧型：治則以補養氣血活血法。方劑選用顧步湯加減或人蔘養榮湯加減。

其他可選用的中草藥製劑：

（1）毛冬青（毛披樹根）：有效成份爲黃酮甙，可直接作用於血管平滑肌使外周血管擴張。常用劑量：毛冬青250g，煎服，每日1次或毛冬青針劑2～4ml，肌注，每日1～2次。1～3月爲一療程。

（2）複方丹蔘針劑（丹蔘和降香，每ml含生藥各1g）。具有改善微循環，增加患肢血供的作用。常用劑量2～4ml，肌注，每日1～2次。或將複方丹蔘注射液20ml加入5%葡萄糖溶液500ml中，靜脈滴注，每日1～2次。2～4周爲一療程。

2．血管擴張藥具有解除動脈痙攣，擴張血管的作用。適用於第一、第二期患者。對於動脈完全閉塞的患者，有人認爲血管擴張藥不但不能擴張病變的血管，反而由於正常血管的“竊血”作用加重患肢缺血。常用藥物有：苄唑啉（妥拉蘇林），25mg，口服，每日3次或25mg，肌注，每日2次。煙酸，50mg，口服，每日3次。鹽酸罌粟鹼，30mg，口服或皮下注射，每日3次。採用動脈內注射妥拉蘇林、654-2、普魯卡因等藥物能提高療效，但需反覆穿刺動脈，可造成動脈損傷或痙攣，臨牀應用受到限制。

3．前列腺素具有擴張血管和抑制血小板作用。治療血栓閉塞性脈管炎取得良好效果。常用給藥途徑爲動脈注射和靜脈滴注。國內報道採用前列腺素E1（PGE1100～200mg，靜脈滴注，每日1次治療血栓閉塞性脈管炎，有效率爲80．8%。前列腺環素（PGI2）具有更強的擴張血管和抑制血小板作用，但因其半衰期短，性能不穩定，臨牀應用療效不肯定。

4．己酮可可鹼（pentoxifylline，trental）能降低血液粘滯度，增加紅細胞變形性，使其能夠通過狹窄的血管，從而提高組織灌注量。常用劑量：400mg，口服，每日3～4次。連續服藥1～3月或長期服用。國外報道服藥後能減輕靜息痛和間歇性跛行，促進潰瘍癒合。治療肢體動脈閉塞性疾病有效率達95%。

5．低分子右旋糖酐（平均分子量2～4萬）具有減少血液粘滯度，抑制血小板聚集、改善微循環的作用。常用劑量：低分子右旋糖酐500ml，靜脈滴注，每日1～2次。10～15天爲一療程，間隔7～10天可重複使用。

6．蝮蛇抗栓酶從蝮蛇蛇毒提取的具有降低纖維蛋白原和血液粘滯度的物質。近年來，我國先後用從東北蛇島和長白山蝮蛇蛇毒提純的抗栓酶和清栓酶治療血栓閉塞性脈管炎，顯效率分別達到64%和75.4%。無明顯副作用。

7．激素激素治療意見尚不統一。有人認爲激素能控制病情發展和緩解患肢疼痛。阪口報道採用強的鬆龍20mg動脈注射治療血栓閉塞性脈管炎，3日和7日內疼痛明顯減輕或消失者，分別佔43．5%和26．1%。對不能施行動脈注射者，採用潰瘍、壞疽以上部位的健康組織皮下注射，止痛效果優良者也佔37%。

8．二氧化碳能使血管平滑肌電活動減弱或消失，使血管壁處於鬆弛狀態使血管擴張。動脈內注射二氧化碳能擴張血管、促進側支循環建立。一般採用95%二氧化碳2ml/kg體重股動脈注射或0．3ml/kg體重肱動脈注射。每週1次，4～8次爲1療程，一般治療1～2療程。國內報道療效優良率爲75．7%。

（三）手術治療

血栓閉塞性脈管炎1．交感神經節切除術和腎上腺部分切除術交感神經節切除術能解除血管痙攣，促進側支循環建立，改善患肢血供。適用於第一、第二期患者。根據病變累及上肢或下肢動脈，採用同側胸或腰第2、3、4交感神經節及其神經鏈切除術。對於男性患者，應避免切除雙側第1腰交感神經節，以免引起件功能障礙。術前應常規進行交感神經阻滯試驗，如阻滯後患肢症狀緩解，皮膚溫度上升1～2℃以上，提示患肢存在血管痙攣，切除交感神經節後常能取得良好療效。反之，則說明患肢動脈閉塞，不宜選用交感神經節切除術。由於交感神經節切除術主要改善皮膚血供，因此常能使皮膚溫度升高，皮膚潰瘍癒合，但不能緩解間跛症狀。對於第二、第三期患者，有人認爲採用交感神經節切除術合併腎上腺部分切除術，能提高近、遠期療效。

2．動脈血栓內膜剝除術是將病變動脈的血栓內膜剝除，從而重建患肢動脈血流的手術方法。適用於股、膕動脈閉塞，而膕動脈的分支（脛前動脈、脛後動脈和腓動脈）中至少有一支通暢的第二、第三期患者。常用方法有：開放法，切開整個閉塞的動脈段，直視下剝離並取出血栓內膜。適用於短段動脈閉塞。半開放法，多處短段切開閉塞的動脈，用剝離器分離血栓內膜後，將其取出。適用於長段動脈閉塞。此外，還有二氧化碳氣體剝離法和帶囊導管剝離法。由於動脈血栓內膜剝除術治療血栓閉塞性脈管炎臨牀適應者較少、遠期療效不佳，現已較少採用。

3．動脈旁路移植術在閉塞動脈的近、遠端行旁路移植，是另一種重建患肢動脈血流的方法。適應證同動脈血栓內膜剝除術。動脈移植材料多采用自體大隱靜脈，膝關節以上也可採用人造血管。由於血栓閉塞性脈管炎病變主要累及中、小動脈，輸出道條件往往較差，很少有條件採用動脈旁路移植術。

4．大網膜移植術遊離血管蒂大網膜移植術能使大網膜組織與患肢建立良好的側支循環，改善患肢血供，具有明顯緩解靜息痛和促進潰瘍癒合的作用。適用於膕動脈以下三支動脈均閉塞的第二、第三期患者。方法是遊離大網膜，將胃網膜右動、靜脈與股動脈、大隱靜脈或膕動、靜脈吻合，然後把經剪裁或未經剪裁的大網膜移植於患肢內側。近期療效滿意，遠期療效尚不肯定。

5．靜脈動脈化將閉塞近端的動脈與靜脈吻合，使閉塞近端的動脈血轉流到患肢的靜脈系統，從而改善患肢血供。適應證同大網膜移植術。早年採用動、靜脈直接吻合，因動脈血流不能衝開正常靜脈瓣膜的阻擋，結果多告失敗。近10年來，國內外學者在動物實驗的基礎上，採用分期或一期動靜脈轉流重建患肢血液循環獲得成功。方法是根據患肢動脈閉塞平面不同，採用股、膕動脈與股淺靜脈、脛腓幹靜脈或大隱靜脈吻合形成動靜脈瘻，使動脈血既能不斷向瘻口遠端的靜脈瓣衝擊，又能從瘻口近端的靜脈向心迴流。經過一段時間（2～6月）後，瘻口遠端的靜脈中的瓣膜由於長期承受逆向動脈血流衝擊和靜脈段擴張而發生關閉不全。這時再將瘻口近端的靜脈結紮，就能使動脈血循靜脈單向灌注到患肢的遠端。國內文獻報道療效滿意。

（四）高壓氧治療能夠提高血氧含量，增加肢體供氧量，從而減輕患肢疼痛，促進潰瘍癒合。方法是每天在高壓氧倉內行高壓氧治療1次，持續2～3小時。10次爲一療程，休息1周後再進行第二療程。一般可進行2～3療程。

（五）食療

1、桃仁功用：桃仁味苦甘，性平而潤，入肝、心、大腸經，有破血去瘀、潤燥滑腸作用。能活血、行血、消散瘀血。

2、龍眼功用：龍眼味甘性平無毒，入脾、心經，有開胃益脾之功效。龍眼肉可滋補強壯、安神補血，是補血益心的佳果。可用於治療體衰、氣血不足、產後血虛和腦力衰退等症。適用於脈管炎各型病人。

3、山楂功用：山楂味酸甘，性微溫，無毒。入脾、胃、肝經。有止痛、活血、止血、化瘀的作用。山楂對心血管系統有多方面藥理作用，能夠擴張血管，興奮中樞神經系統，降低血脂，降低血壓和強心;另外也可降低膽固醇。適用於脈管炎各型，但毒熱型和氣血俱虛型病人不宜多用。

4、紅糖功用：紅糖性溫味甘，入脾，具有益氣、緩中、化食之功，還有緩解疼痛和行血、活血的功用，所以受寒、身虛或瘀血致病，吃些紅糖頗有好處，脈管炎病人可酌情食用。5.烏雞功用：雞肉性平味甘，有益五臟、補虛損、活血調經作用。在雞類中，有一種烏雞，其性平味甘，入肝、腎、肺經，有補肝腎、益氣養血之功用。

5、鴨肉功用：鴨肉入肺和腎經，有滋陰補腎之功，陰虛之人服後不燥，陽虛亦不見寒;鴨血，性味鹹寒，能補血、解毒，可解血瘀、血熱之作痛。

6、銀耳功用：味甘、性平、無毒，入肺、胃、腎經，有清肺熱、益脾胃、滋陰、生津、益氣、活血、潤腸之功效，可治胃腸燥熱、血管硬化、高血壓等。

（六）其他治療

1．鎮痛

（1）止痛藥：嗎啡、度冷丁等止痛藥能有效地緩解患肢疼痛，但易成癮，應儘量少用。解熱鎮痛藥如索米痛、安乃近、消炎痛等也可試用，但療效不肯定。

（2）連續硬膜外阻滯：能緩解患肢疼痛，擴張下肢血管，促進側支循環建立。適用於嚴重靜息痛的下肢血栓閉塞性脈管炎患者。一般選擇第2、3腰椎間隙留置硬膜外導管。間斷注入1%利多卡因或0．1%地卡因3～5ml。操作時應嚴格掌握無菌技術，導管留置時間以2～3天爲宜，留置時間過長容易併發硬膜外間隙感染。

（3）中藥麻醉：主要藥物爲東莨菪鹼和洋金花總鹼，能使患者安睡，疼痛緩解。其中東莨菪鹼尚有擴張周圍血管，增加心肌收縮力和改善微循環的作用，能增加患肢血流量。常用劑量：東莨菪鹼1～3mg，洋金花總鹼2．5～5mg，靜脈推注、靜脈滴注或肌肉注射。每次輔以氯丙嗪12.5～50mg。連續應用3～5天，改爲隔日或隔二日一次。一般用藥後3～4小時病人自然清醒。必要時可於用藥後5小時注射毒扁豆鹼0．5mg催醒。

（4）小腿神經壓榨術（Smithwich手術）根據患肢疼痛部位施行小腿下段感覺神經壓榨術，能起到良好的止痛效果，70%的患者可得到長期止痛。主要缺點是足部感覺遲鈍，常需幾個月才能恢復。

2．創面處理

（1）乾性壞疽：保持創面乾燥，避免繼發感染。可採用酒精消毒創面並覆蓋無菌紗布保護。

（2）溼性壞疽：去除壞死組織，積極控制感染。可採用敏感的抗生素溶液溼敷或東方I號、金蠍膏、玉紅膏外敷。壞疽邊界清楚，可行清創術或截趾（指）術。

3．截肢術足部壞疽繼發感染並出現全身中毒症狀、肢體劇痛難忍影響工作生活，經各種治療難以控制或足部壞疽達足跟、踝關節以上且界限清楚可行截肢術。施行截肢術應注意以下兩點，①在保證殘端癒合的前提下，儘量選擇有利義肢安裝的較低截肢平面。②截肢術操作過程中應注意保護截肢殘端血供，儘可能避免加重患肢缺血的因素。具體措施包括，皮膚、皮下組織和筋膜一層切開，不宜過多遊離皮瓣；切斷骨膜時應貼近截骨平面，避免向近端過多分離骨膜；肌肉切斷平面與截骨平面相同，儘量切斷可能壞死的肌肉組織；此外，術中應避免使用止血帶。