中醫診斷脈診有什麼重要
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一、脈診用於疾病的診斷
脈診,在疾病的診斷中起着決定性的作用。若用數字來估量,大約可佔50%~90%。
或問,自古以來,四診依其診斷價值來排列,當依次爲望、聞、問、切,而筆者認爲脈診起着決定性作用,豈不有違古訓?不可否認,本人確同傳統觀點持有異議。筆者認爲,望聞問切是四診在診斷過程中運用的順序,而不是重要性的先後排列。醫者看病,總是先望病人之神色形態,聞其氣息音聲,問其所苦,再診其脈,以明確診斷。若論四診的重要性,當以切診爲先。因爲切診對一個完整診斷的三個要素的判斷,都起着重要作用。
中醫的一個完整診斷,要有三個要素 一是病性,二是病位,三是程度。這三個要素可概括爲“三定”,即定性、定位、定量。例如患者喘,性質爲熱,病位在肺,熱勢較重,診斷就是“肺熱壅盛”。熱是性質,肺是病位,熱邪壅盛是程度。具備這三個要素,纔算是個完整的診斷,但還不能說是個正確診斷。因診斷正確與否,還要以臨牀實踐來檢驗。主觀與客觀相符,取得了預期療效,才能說這個診斷是正確或基本正確的。若越治越壞,主客觀不符,雖然診斷是完整的,但未必是正確的。在明確診斷的這三個要素中,脈診一般都起着重要的、甚至是決定性的作用。
1.關於疾病性質的判斷,主要依據脈診來判斷,這在經典醫籍中有很多記載。如 《金匱》肺痿篇 “脈數虛者爲肺痿,數實者爲肺癰。”《金匱》瘧篇 “瘧脈自弦,弦數者多熱,弦遲者多寒。”《傷寒論》27條 “太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發汗。”《金匱》臟腑經絡篇 “病人脈浮在前,其病在表;浮者在後,其病在裏。”類似的記載,在經典醫籍及歷代文獻中比比皆是,不勝枚舉。據筆者30餘年臨牀實踐,對此有深切的體會,而且對脈診也愈來愈倚重。
疾病的性質,無非是寒熱虛實,都可以在脈象上得到反映。反過來,就可根據脈象以推斷疾病的寒熱虛實。就一般規律而言,證實脈實,證虛脈虛,熱則脈數,寒則脈遲,這就是對疾病性質的判斷。尤其對一些危重、複雜的病人;或症狀很少,缺少辨證的足夠依據的病人;或症狀特多,令人無從着手的病人,這時更要依據脈診來判斷。
2.關於病位的判斷,也主要依據脈象,並結合經絡臟腑的症狀來判斷。如寸部脈象有改變,又出現心經的症狀,則可判斷病位在心;若出現肺經的症狀,則可判斷病位在肺,餘皆仿此類推。但有些病人,症狀在上而病位在下,或症狀在下而病位在上,這就更須依賴脈診進行判斷。如一人後頭痛四日,別無他症,隨診的實習學生以爲外感,欲予辛涼解表劑。餘診其脈尺浮,此爲相火旺,淫於膀胱經,沿經上灼而後頭痛,改用知柏地黃丸而愈。
3.關於疾病輕重程度,這是個既模糊又確切的概念。說它模糊,是因爲難以量化;說它確切,是指醫者必須明確病情的輕重,以指導用藥治療。如肺熱用石膏,究竟是用50g,還是10g,不明確病情的輕重,就無法確定適當藥物及用量。病重藥輕不成,病輕藥重也不成。疾病的輕重程度,也可以從脈上來判斷。如脈數有熱,越數實有力,熱就越重,數輕則熱輕。
明確了診斷中這三個要素,一個完整的診斷也就形成了。這就是脈診在診斷中的價值。
至於以脈定症,須加分析。有的醫生只診脈,便滔滔不絕地敘述病人的症狀。隨着經驗的積累,診脈可以描述一部分症狀,或多或少,隨經驗多寡而異。但以脈定症,終究不是一個普遍規律。因爲一脈可代表幾種病理變化;一種病機,又可出現許多不同的症狀,只憑診脈,難以準確地描述病人症狀。所以我們在討論脈診的意義時,只提定性、定位、定量這三定,而不提定病、定症。有些脈書往往機械地羅列某脈主某病、某症,教人按圖索驥、刻舟求劍,就難免墮入形而上學。正如《脈學輯要》所云 “有此證,當診其脈,以察其陰陽表裏、虛實寒熱,而爲之處措。安可以萬變之證,予隸於脈乎。”
二、脈診用於判斷疾病的轉歸及預後
疾病不是靜止的,有着性質、病位、程度的不斷變化。這些變化,決定着疾病的轉歸和預後。
首先,在疾病過程中,病因是不斷變化的。例如外感病中,開始因感受寒邪,寒邪蘊久化熱,熱邪又可傷陰化燥。由寒到熱、到燥的改變,是由於病因的改變,病的性質亦隨之而變,這些改變,主要依據脈象的變化來判斷。脈緊爲寒;待寒邪化熱,脈轉浮洪數;侍傷陰化燥,脈又轉爲細數。
病性的改變 疾病可由陽證轉爲陰證,由實證轉爲虛證,由熱證轉爲寒證等。這種改變,亦主要依據脈象來判斷。如原爲實脈,逐漸出現按之無力的表現,標誌着正氣已衰,病性由實轉虛。
病位的改變 根據脈象的相應變化,可以判斷病位的改變。如《傷寒論》第4條 “脈靜者爲不傳,脈數急者爲欲傳也。”標誌病位將由淺入深,由表入裏,病勢加重。又如溫病熱入營分,熱邪內陷營陰,脈沉細數急。當治療後,脈由沉位而外達於中位、浮位,脈細數逐漸變爲洪數,則標誌營熱已透轉氣分,病位由深轉淺,由裏透外。
疾病輕重程度的改變,亦主要據脈以判斷。如上例《傷寒論》4條太陽病脈由數急到靜,病情減輕;數急加重,則病情加劇。
對疾病預後的判斷,也倚重於脈。歷代文獻有很多關於脈的吉凶順逆、真髒脈、怪脈、有無胃氣、神、限等論述,對疾病預後有重要價值。
三、脈象變化的靈敏性
脈象作爲疾病診斷、轉歸、預後判斷的主要依據,總的來說是比較靈敏的,往往先於自覺症狀和病情改變而出現。如《金匱》虛勞篇 “夫男子平人,脈大爲勞,脈極虛亦爲勞。”所謂平人,就是病者尚無不適之感,但脈已出現明顯變化,已成爲較重篤的虛勞證。甚至古代有些醫案記載,當病者尚無感覺時,脈象示真氣已絕,根本已離,知其將不久於人世。筆
者在教學中給學生診脈時,很多人都無自覺症狀,但脈象正常的並不多,脈象的變化可先於症狀而出現。又如,在病房會診時,病人因高熱入院,當體溫降至正常時,認爲病已愈,可出院。可是診其脈仍躁數,可斷定不出半日,熱將復起。而且依據脈的躁數程度,大致可估量體溫升高的幅度。也有的雖然體溫尚高,但脈已趨靜,亦可預知體溫將一日左右可正常。這說明脈象的變化是比較靈敏的,。對疾病的發生發展、預後轉歸的判斷有重要價值。當然,脈也有滯後現象,有的病人已出現明顯的病變,而脈象變化不著。如《金匱》嘔吐篇 “下利三部脈皆平,按之心下堅者,急下之,宜大承氣湯。”《金匱》痰飲篇 “支飲亦喘而不能臥,加短氣,其脈平也。”臨牀也確遇到一些此類現象,如腎炎病人,脈已正常,尿蛋白未除。但總的來說,脈象的變化是靈敏可靠的。
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