怎麼確診膽結石方法
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膽結石(指膽囊和膽管結石)的診斷一般不難,但在某種特殊情況時,由於臨牀醫生對這些情況不熟悉或認識不足,常給診斷造成困難,甚至發生誤診或漏診。有鑑於此,根據筆者的臨牀實踐,談談在診斷本病時應注意的問題。
正確判斷某些特殊檢查結果
1、關於膽囊膽管聯合造影通常認爲,本檢查對膽結石發現率較高,但有的患者雖確有膽結石,而檢查結果卻是膽囊膽管不顯影或結石陰性。這是因爲:(1)有嚴重肝功能障礙或高度阻塞性黃疸時,肝臟不能排泄造影劑到膽囊膽管;(2)患者過度肥胖時,造影劑如用量不足,則膽囊膽管顯影較淡,結石不易看清;(3)在患幽門梗阻、嘔吐、腹瀉等消化道疾病時,如用口服造影劑,則造影劑不能被很好吸收,顯影常不佳;(4)妊娠後期或哺乳期,造影劑易進入乳腺內,膽囊膽管內的造影劑可減少;(5)膽囊膽管因某種生理或病理原因,排空太快或充盈太慢,當攝像時造影劑已排空或尚未進入膽囊膽管;(6)奧狄括約肌鬆弛,致膽管內壓力降低,膽汁及造影劑直接自膽管流入腸道,而不進入膽囊,膽管內造影劑所存無幾;(7)長期素食者,膽汁蓄積在膽囊內不排出,新膽汁及造影劑不能進入膽囊;( 8)患慢性膽囊炎時,因膽囊壁增厚可影響顯影的清晰度。 鑑於以上情況,如膽囊膽管不顯影或結石陰性時,倘未能排除繫上述原因所致,不要輕易放棄膽結石診斷的可能。
2、關於B超檢查此項檢查對膽結石的發現率雖可高達90%以上,但並非100%,換言之,即少數病例仍有漏診或假陰性。原因是:(1 )結石較小或泥沙樣結石,光團及聲影不明顯;(2)由於結石對膽囊壁的刺激可引起炎症,致使膽囊壁的回聲亦較強,如當聲束的投射角度恰處於炎症較重的膽囊壁之後時,結石回聲與膽囊壁回聲發生重疊,可被誤認爲是膽囊壁而漏診;(3)膽囊隱蔽或位置異常,不易探到;(4)膽囊萎縮或結石充滿膽囊,膽囊內膽汁與結石的明顯差別消失,致膽囊輪廓模糊不清,結石不易辨認;(5)肥胖者的膽囊常顯示不清;(6)儀器靈敏度過高,特別是遠場增益太大時,膽囊附近組織的回聲增強後,容易干擾結石回聲;(7)操作者經驗不足。故如B超檢查結石陰性,應充分考慮是否爲上述某種原因所致,只有在排除這些原因之後,才能對結石作出否定的診斷。
3、關於CT掃描檢查本檢查法膽結石發現率不如膽囊膽管聯合造影和B超檢查高,因膽囊膽管是中空器官,內含空氣,可影響其檢查效果。故不能根據CT掃描結果陰性,便否定結石的存在。
可見,上述3種特殊檢查(也是目前對膽結石最主要的檢查方法),均有某些侷限性,不能過分依賴。對其侷限性要有充分認識,方可避免或減少漏診和誤診。
警惕臨牀表現不典型的病例
本病有些病例臨牀表現不典型,這是容易造成漏診或誤診的另一原因。這些病例主要有以下幾種表現形式。
1、無症狀和體徵此種類型(又稱靜止型)的患者,主要是在健康體檢時,作常規B超檢查才被發現,平時無任何症狀和體徵,此種患者極易漏診。
2、發作誘因通常情況下,膽絞痛發作常因吃油膩食物誘發,但我們發現有些病例並無誘因而突然發病,這種情況常易誤診爲膽道蛔蟲症。
3、無右上腹疼痛症狀膽石症右上腹絞痛是首發或主要症狀,但有的患者發病時右上腹無疼痛,一開始即出現黃疸和高熱。這種情況主要發生在老年人,可能與老年人的疼痛感覺閾生理性減退有關。
4、黃疸呈進行性加重膽結石發作時引起的黃疸,一般規律是時輕時重,呈波動性。但有些本病患者的黃疸呈進行性加重,無緩解和波動現象,很易誤診是膽管系統腫瘤,這主要是結石阻塞了膽管並且嵌頓較緊所致。
5、既往無膽絞痛反覆發作史診斷本病時,既往有膽絞痛反覆發作史是重要診斷依據之一。但有的病例第一次膽絞痛發作即是本病,易 誤診爲其他急腹症。因爲反覆發作總有第一次。
對上述表現不典型的病例,醫生和患者及其家屬必須充分認識,並提高警惕,臨診時如能想到本病也可能有這些不典型表現,醫患配合並進一步深入檢查,就可大大減少誤診或漏診的發生。
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