中醫是怎樣治療疾病的
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1. 新手上路,重問輕望
周老曾說一般中醫剛出道時都很重視問診,生怕問有不周,遺漏重要線索,以至辨證有誤而失治誤治。這是由於初出茅廬,對脈診“在心了了,指下難明”,對望、聞二診也缺乏經驗積累,總感到所望、所聞多大致相同,似乎“老虎吃天,無處下爪”,只有依靠詳細問診、甚至面面俱到才能瞭解病情,此不得已而爲之,正是中醫新手上路之通病。
從目前使用的新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫診斷學》來看,也將問診列爲該書開篇第一章,置於四診之首,似乎問診地位的擡升已漸成爲目前中醫界的共識。殊不知同一疾病,病人體質及耐受性不同,病人的感受各異,同一症狀的敘述自然也難免有所差別;另外,病人的職業、受教程度及語言表達能力不一,同一病苦的表述也不盡相同;更何況病人提供的臨牀資料是否完全可靠,是否摻有“水分”,也不好盡知。所以,在中醫診法中能否將問診做爲四診之首,實有進一步探討的必要。
根據周老個人的體會,隨着臨證經驗的不斷積累,當功夫達到一定程度時,才能逐漸發覺望診地重要性,這正是中醫診法中難以示人的重要技巧之一。從重問輕望,到先望後問,甚至於最後完全有把握望而不問,是中醫臨證功夫日臻成熟、爐火純青的重要標誌之一。
周老曾講,病人病情的輕重,病證的寒熱虛實,病位的表裏上下,有經驗的中醫一眼望過去往往就八九不離十。病人的言語未必句句皆真,而病人的神色形態卻往往難以造假。所以周老強調:“古人‘望而知之謂之神,’並將望診置於四診之首實寓有深意。”
現代科學也證實,人類獲得的信息,90%是依靠視覺獲取的,故望診在收集患者辨證信息方面的重要性不言而喻。追溯先賢扁鵲望齊侯之色、仲景斷仲宣四十而眉落,讓人不能不驚歎中醫望診的神奇。《內經》有“面如漆柴者,心先死”,屬絕症;《四診抉微》曾說:“十指如杵,肺有病”;歷代還有“胖人多痰,瘦人多火”、“肥人多中風,瘦人多勞嗽”等,皆爲一望便知,問題是爲醫者能否處處留心,若熟視無睹,甚至視而不見,何能有裨於中醫臨證水平的提高?
中醫如是,西醫也同樣如此。如尿毒症病人面色蒼白,心衰、缺氧病人口脣紫紺,風心病二尖瓣狹窄兩顴紫紅,肝硬化病人出現蜘蛛痣、肝掌、顏面黧黑,以及甲亢、黏液性水腫、傷寒、系統性紅斑狼瘡患者等都有特殊的病容,也是一望便知。
2.“以神會神”,直透深心
醫生與患者之間的信息交流,除了語言外,還需要心靈溝通,故望診之中首重望神。望診雖有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指紋等內容,但能否一望便知,關鍵是醫生要有犀利的目光,“以神會神”,善於捕捉病人的眼神,直透身心,抓取第一印象。特別是對身心疾病、功能性疾病及亞健康狀態的患者。
“以神會神”這種提法見於清代石壽棠《醫原·望神須察神氣論》,其曰:“望而知之謂之神,既稱之曰神,必能以我之神,會彼之神。夫人之神氣,棲於兩目,而歷乎百體,尤必統百體察之……人之神氣,在有意無意之間流露最真,醫者清心凝神,一會即覺,不宜過泥,泥則私意一起,醫者與病者神氣相混,反覺疑似,難以捉摸。此又以神會神之妙理也。”說明醫者在望診時,要在剛一接觸病人的瞬間,病人還未注意(有意無意之間)時,靜心凝神,明察秋毫,在非常短暫的時間內直視病人的目光,並通過心靈的窗戶,直透病人內心深處,從而窺探並掌握病人內部病情變化的信息。因此,望診時要求醫者用神專一,明察秋毫,善於用己之神去察他人之神,以自己的意識與病人的意識進行交會、交流、溝通,從而獲得病人神的有無、衰旺,內心深處的憂傷、悲憤、思戀以及內部臟腑功能活動表現的真實情況等。
因爲人爲萬物之靈,富有思想、感情,當病人發現醫生在注視自己時,往往會表現拘謹,有所掩飾,影響其神的真實情況。而醫生如果過於用意,進行長時間的觀察,也往往容易產生主觀想法,而影響了觀察所得,反而不易作出正確的判斷。所以,望神的最佳時機是醫生剛一接觸病人的瞬間,病人尚未注意、毫無拘謹、沒有掩飾的時候,此時所表現的神氣、內心深處的活動才最爲可靠。
周老強調,這種“一會即覺”、“以神會神”的能力,是中醫望診的重要技巧之一,需要平時在臨牀和生活實踐中不斷加以訓練才能逐步獲得。
從《史記·扁鵲倉公列傳》所載扁鵲能“視見垣一方人,以此視病,盡見五臟癥結,特以診脈爲名耳”來看,若能從“以神會神”、洞悉細微上不斷加以訓練,進而發展到能“盡見五臟癥結”的水平,則起死回生、“拯黎民於水火”,完全有可能如探囊取物,不費吹灰之力。
3.診法之要,曰陰曰陽
《素問·陰陽應象大論》曰:“善診者,察色按脈,先別陰陽。”《景嶽全書·傳忠錄》也說:“凡診病施治,必須先審陰陽,乃爲醫道之綱領。陰陽無謬,治焉有差?醫道雖繁,而可以一言蔽之者,曰陰陽而已。”中醫四診所察的內容雖不勝繁多,僅脈學、舌診方面的專著汗牛充棟,但若要概括起來,其實只有“陰陽”二字。所以,掌握四診內容的關鍵要抓陰陽,要善於從病人病情表現的相反、對立中去把握病情的陰陽、表裏、寒熱、虛實、標本等,從而爲中醫辨證用藥提供第一手資料。
任何疾病的發生,其實都是人體陰陽失調的表現,“有諸內,必形諸外。”病人病性是寒、是熱,病勢屬虛、屬實,病位在表、在裏,或在髒、在腑;病人是急性病容,還是慢性病容;危重病人是屬內閉,還是外脫等,僅從望診上就是截然不同,判若霄壤,只要稍加留心,一望便知。聞、問、切三診也同樣如此。從聞診來看,好言者爲熱,相反,懶言者爲寒;言壯者爲實,言微者則爲虛。問診方面,喜進熱飲者爲胃寒,喜進涼飲者則爲胃熱;腹痛喜按者爲虛,腹痛拒按者則爲實。浮脈主表,則沉脈自然主裏;數脈主熱,遲脈自然主寒;脈搏有力爲實,無力自然爲虛。爲醫者應善於從這種陰陽對立、正反不同的反覆比較中不斷提升自己的臨牀觀察能力,見微知著,明察秋毫之末,這正是苦練中醫四診基本功的重要內容之一。
數千年來,中醫在這方面積累了極爲豐富的經驗。如僅從望診來說,《靈樞·五色篇》曰:“五色各見其部,察其浮沉,以知淺深;察其澤夭,以觀成敗;察其散摶,以知遠近;視色上下,以知病處”。清代名醫汪宏結合自己的臨證經驗,在《望診遵經》中進一步發揮爲望浮沉辨病位之表裏、察清濁辨病性之陰陽、觀微甚辨邪正之虛實、視散摶辨病程之長短、別澤夭辨預後之吉凶等,都是從陰陽對立中去把握病情的變化。《靈樞·五色篇》還說:“色從外部走內部者,其病從外走內;其色從內走外者,其病從內走外。”可見,古人不但善於從陰陽對立中抓住四診的要領,而且還特別重視從陰陽的轉化中把握病情的進退,均值得我們在臨牀上高度重視。
4.問有重點,針針見血
一般中醫問診都強調系統、全面、仔細,其實,周老認爲沒有必要像“十問歌”那樣面面俱到。因爲每一個疾病都有自身的病因病機演變規律,從而在臨牀表現上有各自的特點,應抓住這些要害,問有重點,力爭每句都能問在點子上,針針見血,纔能有助於中醫診療水平的不斷提高。
(1)圍繞辨證
辨證是中醫論治的前提,故問有重點,首先應圍繞辨證有目的地去問。如考慮病人是熱證,就要問口渴嗎?尿黃與否?大便乾結嗎?以求進一步確證。同時還要進一步問清是哪一髒的火熱,如病人心煩易怒多爲肝火偏旺,夜寐難眠多爲心火上憂,易飢多食多爲胃火熾盛等。
(2)緊扣主症
主症是病人就診時的主要病苦,也是我們臨證時首先要解決的主要矛盾,故問有重點,當緊扣主症,不能“脫題”、“跑題”。
如外感高熱病人就要問惡寒不惡寒,有無汗出,發熱的時間及特點等。若惡寒與發熱同時出現,提示邪熱在表;寒熱往來,提示熱鬱衛氣表裏之間;壯熱、潮熱,但熱不寒,爲邪熱在裏,氣分熱盛;身熱午後較高,遷延難解,身熱不揚者,多屬溼熱鬱蒸;發熱晝減夜甚,提示邪熱深伏營分。除此之外,還應進一步審查發熱的伴隨症狀,如但熱無汗,系風寒襲表,或裏熱兼感外寒;雖出汗,但汗出不暢,熱隨汗而減者,屬溼熱遏表;汗出蒸蒸,熱不隨汗而減者,爲裏熱鴟張;汗隨戰慄而出,爲邪熱欲解或正氣欲脫;渴欲引飲者多屬裏熱熾盛;口渴咽乾便燥者,提示熱邪傷津;渴不欲飲多屬溼熱鬱蒸;腹滿脹痛,大便祕結或溏垢,提示燥熱內結;伴神志或體表九竅出血,爲營血熱盛;兼見盜汗、顴紅、手足心熱等,表示熱傷真陰。如是圍繞主症,問有重點,才能區別不同的發熱,從而直接爲辨證用藥提供依據。
(3)先發制人
根據病機發展、演變規律,推測該病可能出現那些兼夾證候,再進一步有目的地深入探問,如是可以掌握主動,先發制人,這是周老在多年臨牀實踐中摸索出來的重要問診技巧之一。
如遇到兩脅脹滿、胸悶腹脹、喜太息的肝鬱病人,要想到氣有餘便是火,氣鬱隨時可以化火,應進一步問清病人是否兼有心煩易怒、口乾口苦、溲黃便祕等火熱表現;還應進一步想到肝火還極易引動肝風,肝風既可以上冒巔頂,出現頭暈目眩,還可以旁走四肢,出現肢體麻木、拘攣等,所以有進一步瞭解病人是否有頭目、肢體方面症狀的必要。與此同時,還要注意肝火旺的病人既有可能一方面克犯脾土,出現納差食少、脘腹脹滿;還有一方面可能傷耗腎陰,甚至肝陽化風,出現頭暈目眩,甚或中風等。如是則問有嚮導,洞微燭幽,分辨蛛絲馬跡,則自有先見之明。正如喻嘉言所言:“大指一指獨麻者,三年內定中風”,可見臨證善問兼夾,甚至還可以預測疾病的發生。
5.脈不能輕,也不可玄
周老認爲,診脈既不能神化,玄乎其玄,也不能像有些人認爲就是一根橈動脈而已。西醫認爲甲亢、發熱、嚴重貧血的病人可出現水衝脈,心包積液或心包炎時可出現奇脈,即吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現象。說明西醫不但有診脈的內容,而且也可以用來診斷疾病。中醫診脈的內容相當豐富,歷經數千年的發展,已成爲一門相對獨立的學科,至今仍能有效地指導臨牀實踐,更應引起我們的高度重視。
臨牀上,凡是病人脈弦滑有力而數,一般爲痰火偏旺,多見於高血壓、高血脂的病人。凡是結代脈,病人肯定就有心律不齊,正如《傷寒論》所說的“心動悸,脈結代”。濡脈在發熱病人中出現,西醫叫做相對緩脈,是診斷傷寒病的依據之一,中醫認爲溼熱爲患,多纏綿難愈。由於脈搏是受植物神經支配,不以人的意志爲轉移,所以它是人體內客觀情況的真實反映,可以直接爲中醫辨證用藥服務。
周老曾依靠診脈,斷定兩例月經剛過4~5天的病人已經懷孕。其中一例是閉經,月經纔來了一次,單靠診脈就確定她已有喜,果然最後還生了一個男孩。這就是《素問·平人氣象論》上說的“婦人手少陰脈動甚者,妊子也”。周老體會,這種妊娠滑脈明顯的,多見於體質壯實的女性,體質弱小的一般不明顯。
東南大學某院士顧某某多髒衰,病實體虛,久病臥牀,按理不應當出現弦大有力的脈,但病人卻恰恰相反,屬脈證相反。周老認爲患者預後不好,故斷病人將不久於人世,果不到三月撒手人寰。高人早逝,殊多感傷,但也足證中醫憑脈斷病不無道理。
古人對診脈不但高度重視,而且也特別考究。《傷寒論》開首第一條:“太陽之爲病,脈浮,頭項強痛而惡寒。”是先論脈而後論症,脈在症之先。《金匱要略》通篇的題目都是“辨某某病脈證並治”,《千金要方》在辨治臟腑病證時都是以“脈論第一”置於篇首,就不難看出古聖先賢對診脈的重視。
單就浮脈而言,邪犯於表,氣血奮起驅邪於外,故脈應之而浮。故有“浮脈爲陽表病居”、“有一分浮脈就有一分表證”之說。換句話說,若病人頭痛、惡寒,看起來很象表證,但若脈不浮,就很難說它是太陽表證,更不能用單純發汗的方法進行治療。相反,凡是病人有浮脈,說明人體氣血充盈於表,因而不論是什麼病,也不要管病程有多久,首先應考慮該病可能爲表邪未解或者由於表邪不解引發的其他疾患。治療自當因勢利導,驅邪外出。緣此,周老以汗法爲主,治療過腎炎水腫、急性瀉痢、黃疸型肝炎、支氣管哮喘、過敏性鼻炎、類風溼性關節炎及蕁麻疹等,皆有療效,以致多年來一直想將這方面的經驗寫成“汗法的變通應用”一文。當然,浮脈也有不主表的時候,但那屬於另一個問題。如脈象浮大而按之空虛的,或者尺部獨不足的,往往見於戴陽虛煩假熱之病人,與我們所言“如水漂木”之浮脈自然不同。浮脈如此,沉脈主裏,數脈主熱,遲脈主寒,脈搏有力屬實,無力主虛,皆可類推。
6.外感重舌,雜病重脈
察舌與診脈是中醫四診中最有特色的內容,二者常合參互用,以判斷疾病的表、裏、寒、熱、虛、實,進退、吉凶、預後等,但周老從多年的臨牀實踐中體會到,在外感急症方面,尤應重視驗舌;在內傷雜病方面,則首當重視診脈。
外感六淫及疫癘之氣,雖脈也爲之應,但舌質與舌苔的變化相對更快、更早、更爲明顯,因而對臨牀的指導意義更大。在這方面,溫病學家爲我們積累了極爲豐富的經驗。舌質方面,若溫熱犯於衛表,僅舌邊尖紅;若熱邪由表入裏,進入氣分,則舌紅;若由氣入營,則舌絳;若由營入血,則舌質深絳。若舌苔由白變黃、由黃變灰、由灰變黑,則表示着熱輕、熱重、熱極的不同變化。另外,溫病察舌還應注意以手捫之,一則審其氣之寒溫,二則審其是否潤澤,以察津液之榮枯。至於陰傷而致胃陰不足者,舌白而幹;腎陰不足者,舌紅而幹。若外感初起,舌面涎多苔厚而舌質起裂紋,舌尖紅者,屬內有伏熱而兼新感,宜先辛涼開透,繼則以清內伏之熱爲主。
舌苔可以決定時病的治療,而雜病的舌苔,在辨證論治過程中,有時只能起參考作用。比如消渴的病人而見膩苔,並不妨礙養陰潤燥藥的運用,但在用時要注意輕靈一些,避免過於滋膩,或者在清養之劑中稍加一些藿香、佩蘭、白蔻、蒼朮、陳皮等,以資調理。若因見膩苔,而大量應用半夏、厚朴、草果、草蔻之類苦溫燥溼就有失妥當,甚至反而加重病情。虛勞、肺癆的病人也同樣如此。
對於內傷雜病,特別是久病纏身、高年體虛之人,舌脈相比,脈診的意義更大。同時浮、中、沉三候中,沉候更爲重要,更能反映人體內部的真實情況。如久病之人,面紅,心煩,口渴喜飲,汗多,脈象卻細弱無力,證似陰虛火旺,實屬氣陰兩虛。既不能單純作陰虛論治,更不能用一派苦寒瀉火之劑,應重用甘溫益氣之品,使氣陰漸復,逐步調治而愈。如不察脈象,但見陰虛火旺之象,便輕率地用滋陰瀉火之劑,則氣愈虛而陰更難復。非但無功,反而有過,可不慎諸!
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