腦卒中患者的飲食
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吞嚥困難是腦卒中常見而嚴重的併發症。有報告大約30~65%的急性腦卒中患者可發生吞 咽困難[1],由於吞嚥困難增加誤吸及其易致的支氣管肺炎[2]、脫水和營 養不良,因此可顯著增加死亡率,臨牀上常規的吞嚥困難護理,由於缺乏攝食的綜合訓練及進食技巧,效果總是不理想。爲此,本科自2005年起採用治療性進食的方法,針對不同期、 不同程度的吞嚥困難,採取不同的進食技巧及功能鍛鍊,取得了較好的療效,現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料:選擇我院神經科2005年6月至2007年5月住院的腦卒中病人72例,男40例, 女32例,年齡41~73歲;其中出血性卒中23例,缺血性卒中49例;口腔期吞嚥困難11例,咽 喉期吞嚥困難13例、食管期吞嚥困難9例, 混合型39例;障礙程度按窪田氏飲水試驗評級[1],Ⅰ級13例,Ⅱ級16例,Ⅲ級31例,Ⅳ級8例,Ⅴ級4例。72例病人均有飲水嗆 咳、吞嚥困難主症。既往均無嚴重心肺疾患,如COPD、哮喘、支氣管炎、心功能不全、低血 壓及心率失常。
1.2 方法:對病人具有張口、吸吮、咀嚼能力,能夠隨意始發吞嚥動作病人,向其及家屬 說明治療性進食的意義和方法。進食時選擇一定的體位和合適的飲食。進食過程中由經過培 訓的護士全程進行指導與鼓勵。
1.3 療效評定:由專人負責記錄、評定一個月後症狀改善情況和窪田氏飲水試驗評級及 療效。將全部數據錄入微機並用SPSS10.0統計軟件包,對數據進行t檢驗。#p#副標題#e#
2 結果
本組72例患者,63例經治療性進食後飲水嗆咳明顯改善,進食量明顯增加,無誤咽、肺部感 染等相關併發症發生;9例治療性進食無效,其中6例患者由於治療依從性較差,3例患者因 受涼後發生呼吸道感染。
3 護理
3.1 進食前評估:正確評估病人的張口、吸吮、咀嚼能力,通過體格檢查瞭解咽反射情況 及營養狀況、吞嚥困難程度。窪田氏飲水試驗可簡易判斷吞嚥障礙程度。同時評估病人的心 理狀況、家屬對治療性進食的態度。
3.2 體位的選擇:應選擇既有代償作用又安全的體位。病人坐直,前傾約20°,頸部稍向 前彎曲,頭轉向健側,患肩以枕頭墊起。操作者位於病人健側。這種體位下進食,食物不易 從口中漏出,有利於食物向舌跟運送,,還可以減少向鼻腔返流及誤吸的危險。
3.3 食物的狀態及入口量:根據病人的具體情況選擇易於吞嚥的流質、半流食、軟食,注 意食物的密度要均勻,宜粘而不易鬆散;每次攝食入口量,先以3~4ml開始,然後酌情增加 至1湯匙大小爲宜。
3.4 協助技巧及觀察護理:護士站在病人前面,用拇指置於頦前,幫助嘴的閉合;中指置 於下頜下面,刺激舌肌的運動;示指置於患側面部,促使頜骨運動。進食過程中注意觀察: 咀嚼、吞嚥及喝水的速度,有無嗆咳,進食量及所需幫助的程度;疲勞程度、生命體徵及面 部表情等。要等第一口完全嚥下再喂第二口。有的患者進食時不張嘴,這時要從牙縫中倒入 一匙水,刺激其張口,並且護士或讓患者自己用手託下頜,使口脣合攏,向兩側牽拉,舌稍 縮回附着上齶,才能進行嚥下運動。爲防止誤咽,在進食時囑患者吸足氣,吞嚥前與吞嚥時 憋住氣,使聲帶閉合封閉喉部後再吞嚥,吞嚥後咳嗽一下,將肺中氣體排出,以噴出殘留在 咽後部的食物殘渣。對此類患者要常規牀邊備吸引器,以防意外。#p#副標題#e#
3.5 心理護理:腦卒中患者大多存在不同程度的肢體癱瘓、失語,語言不清、表達能力差 ,易出現煩躁、易怒和情緒抑鬱等情況,有的甚至拒食。另外吞嚥障礙患者及家屬常常有一 認識誤區,認爲在留置鼻飼管的情況下進食是危險的,併產生害怕心理,不敢進行嘗試;而 吞嚥障礙的康復又不是一朝一夕能夠實現的。因此,我們在進行治療性進食時,應針對卒中 病人的性格特點、文化程度和社會閱歷等有的放矢地進行心理疏導,並應以和藹的態度,端 莊的儀表,穩重的行爲取得病人的信任。在進食過程中多給予安慰鼓勵,切忌訓斥。例1: 男性、71歲、幹部、因右側肢體活動不利伴失語半月餘入院,吞 咽障礙程度Ⅱ級。入院後患者表現情緒均較低落,拒絕鼻飼,不願進食,對外界反應冷漠, 經常對着其夫人吼。責任護士從其夫人處瞭解到患者患病前一直從事管理工作,平時個性較 強,半月來疾病無改善的跡象,加上最喜歡的大兒子因工作的關係已多天未來看望致心情煩 燥。責任護士先以熱情、和藹的態度接近患者,稱其爲“張老”;藉助寫字板與他交流興趣 的話題:兒子、孫子、以前的工作單位;同時向其講解疾病的特點,讓其參加多媒體宣教, 請病友們作現身說法 ,幫助其樹立戰勝疾病的信心;並聯系其子每天來看望他,使其感到 家人的關懷。經過護士們及家人的努力,患者變得開朗了,同意鼻飼流質,並同時配合 治療性進食,由專人護士負責喂,二週後吞嚥功能恢復拔除胃管。
4 討論
治療性進食是通過結合不同期、不同程度吞嚥困難的特點,利用一些代償性方法:即姿勢和 吞嚥方法的改變以及飲食改進,對腦卒中後吞嚥困難患者進行及早干預(指病人能始發吞嚥 動 作時即開始干預, 而不管是否留置鼻飼管),防止嚥下肌羣發生廢用性萎縮[3], 鼓勵病人進 行攝食嘗試,增加病人信心,減少吸入性肺炎及營養失調等併發症,以及早拔除鼻飼管,恢復 吞 咽功能。經臨牀觀察,治療性進食對腦卒中後吞嚥功能的恢復具有一定的實用價值。但由於 卒中後吞嚥困難的患者常合併不同程度的語言及心理障礙,因此,同步進行語言及心理康復 訓練,將更有利於病人吞嚥功能的恢復。
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