藥物治療強迫症
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隨便吃什麼藥物,從肝腎等機體組織看來,它們都是‘異物’,都需要把它們破壞(代謝)掉、排泄出體外。也就是這個道理,決定了每人所需藥物劑量大小的主要因素。肝腎功能越好,被代謝排泄得越多,只剩一點點藥能夠起到作用,所以藥物劑量就需要大些。其次纔是體重高低:個兒大,所需的藥量可能大一些;但是比前者的影響小得多。藥物劑量與年齡大小,沒有直接關係。上海市精神衛生中心精神科顏文偉
如果是水溶性的藥物,很快被吸收進入血液,達到腦部,發揮作用。如果是油溶性的藥物,過程就比較複雜,吸收比較慢些。一次服藥後,血濃度達到高峯,所需要的時間就是‘達峯時間’,隨即逐步下降。藥物的‘半衰期’,一般指藥物在血漿中最高濃度降低一半所需的時間。例如,一個藥物的半衰期(一般用t1/2表示)爲6小時,那麼過了6小時後,藥物血濃度爲最高值的一半;再過6小時又減去一半;再過6小時又減去一半,血中濃度僅爲最高濃度的1/8。隨着服藥次數增加,問題就沒有那麼簡單了:先是血濃度逐步增高到最高值,然後穩定下來,就是‘穩定血濃度’。按理說,穩定血濃度的高低、與藥物的療效有一定關係;但也沒有那麼簡單。血濃度並不代表腦組織裏的藥物濃度;而腦組織裏的藥物濃度又無法進行測定。
有些藥物的血濃度比較容易測定,例如碳酸鋰,經驗告訴我們,1.0左右就是治療躁狂抑鬱症所需血濃度。其他藥物都沒有成功的研究結果。有的藥物被預先設計爲已經代謝過的‘代謝產物’,那麼就不需要經過肝臟代謝了,‘芮達’就是已經經過代謝了的利培酮;與利培酮、實際上就是一回事。有的藥物,例如五氟利多,在胃腸裏慢慢吸收,排泄又很慢,所以半衰期長達7天,具有長效效用。如果是肌注藥物,就直接進入血液,達峯就很快,起效就快。如果注射的是‘微粒’,必須由機體慢慢地加以分解、吸收,就有長效效用,例如‘恆德’,適用於拒藥病例,其療效與利培酮沒有什麼差別。
從藥物的角度看問題,藥物有很多作用:有治療疾病的作用;也有與治療疾病沒有關係的作用。前者稱爲‘治療作用’,後者稱爲‘副作用’。藥物作用於機體,機體就產生反應。對治療作用所產生的反應,稱爲‘治療效應’;對副作用所產生的反應,稱爲‘副反應’。在用藥後,不論是治療作用或副作用,都立刻發揮;但是機體對藥物的反應,不是立刻產生的。一般說,副反應發生得比較快;但是治療效應發生得比較晚,要有一定時間,一般至少2周以上。至於機體病理的修復,就更慢了,與症狀的消失並不同步。目前還沒有方法可以進行測量確定機體的病理是否已經修復。所以我主張藥量應該‘寧左不右’‘寧大不小’。有的病人在症狀消失後、病情好轉後,副反應卻比剛用藥時明顯,什麼道理,還很難說。
到底需要多少劑量才能夠產生治療效應?每種藥物都有它必需的‘治療劑量’。一般說,劑量越大,效應越好;但並不是簡單的一條斜線,而是S形的‘劑量效應’曲線。以奧氮平爲例:每天5毫克、沒有什麼用處;10毫克、只有極少數病人可以見效;20毫克,往往可以解決問題;加到30毫克、療效就大大增加,幾成直線;再加到40毫克,療效就增加不了多少了;如再增加劑量,就沒有多大效果。有的藥物,例如氯氮平、氟哌啶醇、或利培酮,副反應比較大,只能慢慢地加到治療所需劑量,以求逐步適應。奧氮平的副反應比較小(偶有靜坐不能,臨時吃心得安2粒,就可以解決),所以其優點便是‘一步到位’,可以一下子就用20毫克。否則,如果採用慢慢加量的方法,在此前所用的藥物和所花時間,就完全白費了。
目前的抗精神病藥,都是半衰期比較長的,所以從治療的角度看,每天一次服藥,就可以了,不必分次服藥;但是從副反應角度看,分次服藥與一次服藥,就可能不一樣。例如,晚上一次服奧氮平,晚上睡得好,白天不嗜睡;否則白天就沒有精神。但是晚上一次服藥,半夜出現‘靜坐不能’(心神不定)副反應的可能就比較大了。至於五氟利多,因爲吸收比較慢,達峯時間往往在第二天,半衰期又很長,所以,隨便什麼時候服藥、都可以。即使有副反應,也不會立刻出現。至於療效,往往在至少一週以後纔會顯現。#p#副標題#e#
治療精神疾病的藥物,都不需要‘忌口’。中醫所謂的‘發’的食物,實際上是指會招致過敏的東西,例如對海鮮過敏。食物與精神疾病根本沒有關係。至於空腹服藥還是不空腹,也沒有關係。
1、治療精神分裂症的抗精神病藥:
從美國國立精神衛生研究所(NIMH)的研究結果看來,比標準藥(氟哌啶醇12毫克*或氯丙嗪600毫克)更好的藥,只有奧氮平、氯氮平、和氨磺必利。利培酮與標準藥差不多,不見得更好。【* 這是指國外產品;國內的氟哌啶醇、往往需要20毫克。】每種藥物必須用足治療劑量,才能奏效。如果合併應用兩或三種藥物,也必須每種各自用足劑量。像‘炒雜錦’那樣地:這種藥用半量,那種藥用一半,是不會產生好結果的。達到治療劑量之後,一定要鞏固一段時間,越長越好。因爲不是治療疾病的根本病因,所以必須終身服用維持藥量,以期預防復發。
2、治療抑鬱症的抗抑鬱藥:
看來,還是作用於5羥色胺的SSRI,效果最好。氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明,藥理機制完全相同,只要劑量到位,療效一樣。但是副反應卻不相同。一般說治療劑量是氟西汀1粒、相當於帕羅西汀1粒、舍曲林2粒、西酞普蘭1.5粒、氟伏沙明2-3粒。SNRI,雖說既能夠增加5羥色胺(5HT),又能夠增加去甲腎上腺素(NE),實際上,只有較大劑量時,纔有後一作用。所以在治療抑鬱症時,SNRI都不見得比SSRI更好;在治療多動兒童時,沒有什麼效用。抑鬱症、有每人不同的自然病程,1到12月,一般說是6月。首次發作的抑鬱症,希望服藥時間能夠超過自然病程:起碼6月。二次復發,一般說服藥1年。三次復發,建議終身服藥。藥物劑量不應該減半,仍用原來治療劑量(沒有維持用量之說)。如果單用SSRI未能見效,可以加用瑞波西汀或馬普替林。如果仍未見效,可以每晚加用米氮平。米氮平有嗜睡副反應,以晚上服用爲好。
3、治療躁狂抑鬱症的抗躁狂藥(情感穩定劑):
這些藥物只能治療躁狂抑鬱症,並不是‘顧名思義’的能夠‘穩定情感’的藥物,不應該濫用。一般說,碳酸鋰或丙戊酸鈉,都必須2周以上才見療效;劑量都必須每天3片以上,否則維持不了。一般說,如果停藥,往往復發;爲了保證健康,建議終身服藥以防復發。只有女性患者在懷孕期可以停藥,不會復發;但是產後必須立刻服藥。
4、治療強迫症的抗強迫藥:
以SSRI爲好。劑量必須我治療抑鬱症劑量的2倍:氟西汀2粒、相當於帕羅西汀2粒、舍曲林4粒、西酞普蘭3粒、氟伏沙明6粒;有的患者需要更大劑量。氯米帕明4到6片,或可奏效,但有明顯副反應。而且必須妥善保管,超量會中毒。如果單用氟西汀不能奏效,可以並用氯米帕明,但氯米帕明劑量必須減半,最多2到3片。強迫症見效時間很慢,往往以‘月’論;而且往往不會徹底。建議終身服藥;往往有的患者停藥復發後更難見效。
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