鄭文濟教授談：肩關節脫位相關知識

主持人：對於肩關節脫位，大家都非常熟悉，那麼什麼是肩關節不穩呢，肩關節不穩是怎麼回事呢？我們請著名專家鄭文濟教授爲大家講解一下。

鄭文濟：傷性肩關節不穩在年輕、運動員人羣中最常見。患者第一次發生肩關節脫位或肩關節脫臼時越年輕越活躍，就越可能發展爲複發性肩關節不穩定，亦稱習慣性肩關節脫位。

【創傷性肩關節不穩】

創傷性肩關節不穩始於第一次肩關節脫位，該脫位損傷了支持肩關節的韌帶。關節盂（肩窩）表面相對較平坦，由盂脣加深，盂脣是可以包繞部分肱骨頭的軟骨杯狀物。盂脣像保險槓一樣把肱骨頭牢固固定於關節盂，盂脣還是穩定肩關節韌帶的附着點。當盂脣從關節盂上撕裂時，這些韌帶的支持就不復存在。肩關節複發性不穩定的發展與盂脣和周圍韌帶損傷的類型和程度密不可分。

肩關節創傷性不穩的最常見類型有向前和向下不穩。常見致傷原因有跌倒壓在外展並強力被迫過頂（overhead）的手臂上。肩部的直接擊打、手臂強力被迫外旋。不太常見的肩關節不穩類型是向後，常常與癲癇發作或電擊有關，此時肩部的肌肉強力收縮造成脫位。

【肩關節非創傷性不穩】

肩關節多向不穩（MDI），也稱肩關節非創傷性不穩，是肩部盂肱關節在多個方向上的鬆馳。當病人肩關節周圍韌帶變得鬆馳時就會發展爲肩關節多向不穩。這種鬆馳可以是自然情況（出生即有），也可以是後天發展而來。

很多MDI病人熱衷於過頂（Overhead）運動（如體操、游泳、投擲運動、棒球、網球等），反覆牽拉肩關節囊到活動範圍的極限。這些韌帶過分牽拉，允許肩關節脫位或半脫位，這些增加的活動度導致反覆的小創傷，嚴重時造成盂脣的撕裂或肩袖的撕裂。

MDI病人經常還有其它關節韌帶的鬆馳，過伸膝、肘等較爲常見。這些病人常患雙側肩關節MDI。

肩關節脫位 如何復位？

主持人：肩關節脫位 如何復位？

鄭文濟：肩關節脫位由直接和間接暴力所致，佔全身關節脫位的40%以上，且多發生於青壯年，男性多於女性。可分前脫位和後脫位，常採用手法和手術方法進行復位。#p#副標題#e#

臨牀表現

1.傷肩腫脹，疼痛，主動和被動活動受限。

2.患肢彈性固定於輕度外展位，常以健手託患臂，頭和軀幹向患側傾斜。

3.肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窩，喙突下或鎖骨下可觸及移位的肱骨頭，關節盂空虛。

4.搭肩試驗（Dugas）陽性，患側手靠胸時，手掌不能搭在對側肩部。

治療

1.手法復位

脫位後應儘快復位，選擇適當麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉鬆弛並使復位在無痛下進行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75～100毫克杜冷丁）進行。習慣性脫位可不用麻醉。復位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發生骨折或損傷神經等附加損傷。

患者仰臥，術者位於患側，雙手握住患肢腕部，足跟置於患側腋窩，兩手用穩定持續的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時旋轉，內收上臂即可復位。復位時可聽到響聲。

復位後肩部即恢復鈍園豐滿的正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨下再摸不到脫位的肱骨頭，搭肩試驗變爲陰性，X線檢查肱骨頭在正常位置上。如合併肱骨大結節撕脫骨折，因骨折片與肱骨幹間多有骨膜相連，在多數情況下，肩關節脫位復位後撕脫的大結節骨片也隨之復位。

復位後處理：肩關節前脫位復位後應將患肢保持在內收內旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定於胸前，3周後開始逐漸作肩部擺動和旋轉活動，但要防止過度外展、外旋，以防再脫位。後脫位復位後則固定於相反的位置（即外展、外旋和後伸拉）。

2.手術復位

有少數肩關節脫位需要手術復位，其適應症爲：肩關節前脫位併發肱二頭肌長頭肌腱向後滑脫阻礙手法復位者;肱骨大結節撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關節盂之間影響復位者;合併肱骨外科頸骨折，手法不能整復者;合併喙突、肩峯或肩關節盂骨折，移位明顯者;合併腋部大血管損傷者。#p#副標題#e#

3.習慣性肩關節前脫位的治療

習慣性肩關節前脫位多見於青壯年，究其原因，一般認爲首次外傷脫位後造成損傷，雖經復位，但未得到適當有效的固定和休息。由於關節囊撕裂或撕脫和軟骨盂脣及盂緣損傷沒有得到良好修復，肱骨頭後外側凹陷骨折變平等病理改變，關節變得鬆弛。以後在輕微外力下或某些動作，如上肢外展外旋和後伸動作時可反覆發生脫位。肩關節習慣性脫位診斷比較容易，X線檢查時，除攝肩部前後位平片外，應另攝上臂60～70°內旋位的前後X線片，如肱骨頭後側缺損可以明確顯示。

對習慣性肩關節脫位，如脫位頻繁宜用手術治療，目的在於增強關節囊前壁，防止過分外旋外展活動，穩定關節，以避免再脫位。手術方法較多，較常用的有肩胛下肌關節囊重疊縫合術（Putti-Platt氏法）和肩胛下肌止點外移術（Magnuson氏法）

4.陳舊性肩關節脫位的治療

肩關節脫位後超過三週尚未復位者，爲陳舊性脫位。關節腔內充滿瘢痕組織，有與周圍組織粘連，周圍的肌肉發生攣縮，合併骨折者形成骨痂或畸形癒合，這些病理改變都阻礙肱骨頭復位。

陳舊性肩關節脫位的處理：脫位在三個月以內，年輕體壯，脫位的關節仍有一定的活動範圍，X線片無骨質疏鬆和關節內、外骨化者可試行手法復位。復位前，可先行患側尺骨鷹嘴牽引1～2周;如脫位時間短，關節活動障礙輕亦可不作牽引。復位在全麻下進行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便於復位。復位操作採用牽引推拿法或足蹬法，復位後處理與新鮮脫位者相同。必須注意，操作切忌粗暴，以免發生骨折和腋部神經血管損傷。若手法復位失敗，或脫位已超過三個月者，對青壯年傷員，可考慮手術復位。如發現肱骨頭關節面已嚴重破壞，則應考慮作肩關節融合術或人工關節置換術。肩關節復位手術後，活動功能常不滿意，對年老患者，不宜手術治療，鼓勵患者加強肩部活動。

肩關節脫位固定後如何護理？

主持人：肩關節脫位固定後如何護理？

鄭文濟：在骨科急診病人中，肩關節脫位是最常見的骨科疾病之一，多發生於青壯年，男性多於女性。關節脫位除有明顯的外傷史和患部疼痛、腫脹外，最主要的特徵是肩關節功能的喪失。有時亦可合併血管、神經的損傷，以及受傷關節所具有的特有體徵，如方肩畸形等。

護理要注意以下幾點

1、妥善固定，爲使受損的組織有充足的時間修復，肩關節應保持內收位，時間2~3周。固定期間要克服一切不利於關節穩定的因素;經常檢查繃帶的鬆緊程度，應注意末梢循環，如出現患肢青紫，高度腫脹應及時到醫院處理。固定期間鼓勵病人積極進行功能鍛鍊，進行肱二頭肌、肱三頭肌舒縮練習，活動肘、腕、手指關節。以促進血液循環、消除腫脹;避免肌肉萎縮和關節僵硬爲宜。禁忌外展外旋活動。每天或隔日淋適量黃水於關節處。

2、解除固定後進行功能鍛鍊時，也應適當限制肩關節的外展外旋活動，如潑洗臉水、伸手高處取物、以毛巾展臂擦背等動作。習慣性脫位者，固定時間不少於3周。

3、藥物治療，給予活血化瘀、消腫止痛藥物，如內服田七口服液、去傷片、消脫止等。

4、飲食調護，宜食易消化、清淡且富有營養之品，忌食辛辣之物。