子宮肌瘤:子宮是切還是留?
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子宮肌瘤剔除術雖可保留子宮,但術後大約30%以上的患者會出現肌瘤復發。
在明確診斷子宮肌瘤以後,哪些患者適合做子宮肌瘤剔除,哪些適合做子宮切除呢?在醫學界,有關標準一直在變化之中。
子宮對於維持女性身心的完整性非常重要。即使已經完成了生育任務甚至完全絕經以後,子宮對於女性仍有價值。所以,醫學界對於剔除子宮肌瘤、保留子宮的指徵越來越寬。
子宮肌瘤剔除術雖可保留子宮,但術後大約30%以上的患者會出現肌瘤復發。子宮肌瘤常常是多發的,大小不一,可以長在肌壁間或是粘膜下,有深有淺,手術時不一定都能看得見。加上體內仍存在有利於肌瘤生長的因素,故一定時間後可能又出現肌瘤。資料顯示,子宮肌瘤單發者術後複發率爲12.9%,多發者術後複發率爲47.6%。
儘管對於罹患子宮肌瘤的婦女,目前推薦儘量進行肌瘤剔除而保留子宮,但在某些情況下,如肌瘤體積大,肌瘤多發,月經過多、壓迫症狀和貧血重,肌瘤剔除後多次復發,患者年齡大、無生育要求等,也可考慮子宮切除術。
以前對於子宮體和子宮頸向下脫垂於陰道內,或者部分甚至全部位於陰道口外的子宮(子宮脫垂),是通過陰道途徑進行手術,稱爲陰式子宮切除。這種手術腹部無切口,損傷更小,恢復更快,也屬於微創手術。自上世紀90年代以來,通過腹腔鏡途徑完成子宮切除術的比例越來越高。腹腔鏡是一種特殊的手術系統,它通過在腹部切開3—4個0.5—1.0釐米的小口,在一個切口中放入帶有攝像系統的腹腔鏡鏡頭以延伸人的視力範圍,並用專用的手術器械來延長醫生的手,從而完成手術操作。
至於通過腹腔鏡或者機器人輔助的腹腔鏡能切除多大體積的子宮,最初是子宮體積如懷孕兩個月大小,之後是懷孕3個月大小、懷孕4個月大小。目前已經沒有明確的體積限制,需要根據病情和醫生的經驗決定。但是,子宮體積越大,通過腹腔鏡或者機器人輔助的腹腔鏡切除就越困難,出現損傷和併發症的機會就越多。
另一方面,根據手術切除的範圍,可以將子宮切除分爲:①子宮部分切除,又叫子宮次全切,就是切除子宮體、保留子宮頸的手術;②全子宮切除,即將宮體與宮頸一起切除;③根治性子宮切除,不僅要切除子宮,還要切除子宮周圍的組織和部分陰道。因子宮肌瘤而進行的子宮切除,是前兩種方式,第三種是針對宮頸或子宮體的惡性腫瘤。
對於子宮肌瘤需要切除子宮的患者,一般進行全子宮切除,尤其是合併子宮頸肥大、宮頸糜爛、宮頸陳舊裂傷時。即使手術時宮頸沒有病變,殘留的宮頸仍有發生“殘端癌”和肌瘤的可能,雖機會不大,但治療困難。
爲什麼不一律都做全子宮切除呢?因爲只切除宮體而保留宮頸的次全切手術簡單,危險性小,術後恢復快,對於一般情況較差的老年婦女相對安全。另外,當盆腔粘連嚴重、技術上有困難時,也不必強行全子宮切除,以減少副損傷。對於特別年輕的婦女,如果能除外子宮頸的病變,也可以保留宮頸。
(作者爲北京協和醫院婦產科主任醫師、婦科腫瘤專家)
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