杭州餘杭高價回購衛生院 凸顯以藥養醫困境

7年前，餘杭區政府將下屬所有鄉鎮衛生院，作價7584萬元拋售予民間資本經營；7年後，政府又以近3個億的價格悉數收回。

當初拋售，是因爲鄉鎮衛生院普遍虧損，員工吃大鍋飯，人浮於事，而有着工業產值500多億的地方政府又對其投入不足；如今收回，是因爲衛生院民營化後，以藥養醫氾濫，民怨沸騰，且衛生部醫改要求：每個區縣必須要有公有的衛生院。

採訪中，郭清教授表示，希望餘杭醫改在走完這個圓圈後，當地政府能明白醫療衛生還有它的公共屬性，尤其是對於公民的預防保健，政府必須花錢，必須承擔這個責任。如此，這個圈纔不白畫。

餘杭鄉鎮衛生院的回購行動自2008年12月開始，歷時21個月。

至今年9月30日，最後兩家願意歸隊的衛生院與鎮政府簽下回購協議，至此一度放歸民營的28家鄉鎮衛生院，全部被收回。

約半個月後，新華社發佈消息，認爲餘杭醫改7年路值得反思，而引起普遍關注。

10月28日，餘杭區“市民之家”大廈5樓，衛生局局長辦公室，局長黃國林掩上門，拒絕採訪，一邊說“該講的我都講過了，再沒什麼好說的”，一邊匆匆離去。

浙江省衛生廳農衛處一位副處長很能理解黃國林的心情。他說，報道餘杭醫改等於在揭別人的痛處。

經濟強縣，衛生院普虧

2001年餘杭財政收入12億餘元，投入衛生院90萬，半數以上衛生院虧損，成爲將其拋售原因

朱盛珍現在是黃湖鎮社區衛生服務中心主任。據她介紹，七年前拋售衛生院的那次改革，誘發因素是當年鄉鎮衛生院的大面積虧損。2002年時，餘杭半數以上的區屬衛生院都處於虧損狀態。

朱盛珍是1998年中專畢業後，來到黃湖鎮鄉鎮衛生院的。當時，院裏共有醫務人員19個，最高學歷就是中專，而大多數員工則轉自赤腳醫生。

在朱盛珍記憶中，當時衛生院基本沒什麼醫療設備，只有一臺顯微鏡，一臺最普通的X光機，一臺九導聯心電圖機，“這些設備還都是對口支援的大醫院更新後贈送的。”

衛生院連年虧損，還在吃大鍋飯，普通醫務人員一個月900元上下，即使這點錢也會拖延，“經常這個月工資，要過上兩三個月纔會發下來。”

這不是黃湖鎮衛生院一家遇到的問題。

徐步雲，餘杭區衛生局局長，他在一份“衛生院改制績效評價”中中統計，餘杭區共有29家鄉鎮衛生院。2000年，有11家出現虧損，到2002年15家虧損。餘杭地域差異東西部明顯，西部山區鄉鎮衛生院虧損最爲嚴重。

在這篇文章中還顯示，當時餘杭區財政用於衛生院房屋改造、設備購置等集體補助經費，每年90萬元。

“股份制改革前，鄉鎮衛生院自負盈虧，每年就幾萬元的補助，用於職工的人頭費，勉強過日子。”原黃湖鎮衛生院院長沈增福回憶說。

而餘杭並不是沒錢投入衛生院，它是著名的魚米之鄉、絲綢之府，改革開放後，多次躋身全國百強縣。2001年，餘杭財政收入爲12.81億元。2003年，餘杭區工業產值577億元，列全國綜合實力百強縣(市、區)第20位。

“政府有錢並不意味着一定會投入公共衛生。”杭州師範大學副校長郭清說。

郭清是新型農村合作醫療專家技術指導組專家，從1986年開始，從事農村初級衛生保健研究。他認爲，當時政府對公共衛生投入不足，是因爲沒把基層衛生真正當作一項民生工程。#p#副標題#e#

“頂風”拋售衛生院

杭州市衛生局反對衛生院民營化，擔心改制後其無法承擔公共衛生職能；餘杭依舊將其“拋售”

時任餘杭區衛生局局長的徐步雲記得，衛生院股份制改革是在2001年。

改制前，餘杭曾派出官員到省外的宿遷和省內的溫州、蕭山等地學習考察。宿遷已於2000年將鄉鎮衛生院全部推向市場，並以價格取向爲主，“誰出價高誰得”。 溫州醫改則推行衛生局內部持股。蕭山醫改，只把部分鄉鎮衛生院民營化。

爲避免出現宿遷醫改中的“屠夫辦醫院”現象，餘杭醫改規定，衛生院只賣給衛生系統內的專業人士。

“一方面想減輕包袱，另一方面也想盤活資源。”餘杭衛生局長黃國林此前受訪時曾這樣解釋當初的改制動機。

當時也有反對聲音。原黃湖鎮衛生院院長沈增福就是當初爲數不多的公開反對者之一。

“衛生局開會，我就好幾次公開質疑說，衛生院股份制肯定搞錯了。”當時29家衛生院，只有2家反對股份制改革，沈增福還曾寫信給浙江省衛生廳，表達不同意見。

沈增福說，當時反對，主要有兩點考慮，“衛生院搞股份制將增加老百姓看病的經濟負擔”；“股份制改革少數人賺錢，大部分人降工資”。

杭州市衛生局辦公室負責人告訴記者，餘杭當時醫改，市衛生局也是反對的，因爲當時就已考慮到改制後的民營衛生院是否還能承擔預防保健、慢性病管理、衛生監督等公共職能。

這名負責人說，但由於衛生系統在行政上不是垂直管理，所以對區衛生局只有業務指導，而區衛生局人財物又由區政府解決，所以最終也無法阻止餘杭區“拋售”衛生院。

2001年，餘杭醫改大幕開啓。

據區衛生局的評估測算顯示，全區29家鄉鎮衛生院的核定總資產爲8400萬元，負債3355萬元。最終，這些衛生院以總共7584萬元的作價，轉給系統內人士經營。

這次溢價出售，使鄉鎮衛生院的資產實際升值了50%。除去職工身份置換、退休人員剝離和住房補助的費用，餘額由區、鎮兩級政府各自持有50%，並以此建立了農村衛生髮展資金。

爲什麼富有的餘杭要“拋售”衛生院？郭清說，因爲當時的宏觀經濟背景就是要走市場經濟，並認爲醫療衛生機構也要走市場經濟。

國務院《關於進一步加強農村衛生工作的決定》(中發[2002]13號)就提出，要推進鄉鎮衛生院改革，對鄉鎮衛生院進行資源重組和改制，探索搞活衛生院的多種運行形式，建立起以公有制爲主導、多種所有制形式共同發展的農村衛生服務網絡。

郭清說，當時政府沒有意識到，基層醫療完全市場化後究竟會帶來哪些問題。#p#副標題#e#

衛生院看病比大醫院貴

改制後衛生院一盒胃藥比區屬醫院貴近20元，以藥養醫氾濫，且少有人再執行預防保健

衛生院民營化後，並沒有馬上暴露出問題。相反，餘杭醫改在經濟層面上還取得了顯著效應。

2004年，改制後僅一年，虧損的鄉鎮衛生院只剩下了兩家。統計報表顯示，29家衛生院的業務總收入達到10102.6萬元，比2000年增長54.5%。

朱盛珍回憶說，黃湖鎮衛生院在2003年11月完成改制，總資產評估價爲260餘萬元，當時所有員工都持股，共同承擔風險，業務骨幹多一點，普通職工少一點。她持4股，每股2.65萬元。

改制後，黃湖鎮衛生院的硬件投入開始增加，股東們湊資18萬，添置半自動生化儀、半自動血球分析儀，血糖儀等常規檢查設備。衛生院員工的積極性和醫療業務量均有明顯上升。

當一些衛生院扭虧爲盈後，問題也接踵而至。

餘杭雖然出臺文件，規定衛生院改制後，仍屬非營利性醫療機構，但是股東爲了利益最大化，“以藥養醫”非常氾濫，而且比區屬醫院更嚴重。餘杭區衛生局黨委書記王偉明介紹，區屬醫院雖然也存在以藥養醫，但區屬醫院的藥價被規定不得超過進價的15%。而鄉鎮衛生院藥價執行的是最高限價。

比如，奧美拉唑(一種胃藥)，當時衛生院按物價局的最高限價銷售，40元/盒，藥店售價只要20多元。

王偉明說，後來出現這樣一種現象，去大醫院看好醫生，藥價反而低，費用反而便宜；去鄉鎮衛生院，小醫院看病，費用反而更貴。

改制後的鄉鎮衛生院，藥品收入佔總收入的比例越來越高。2004年，餘杭全區衛生院藥品收入佔業務收入的比例高達78.21%。

博陸鎮衛生院的公告欄上顯示，該院今年6月的總業務收入爲131.59萬元，其中藥品收入爲99.08萬元，藥佔比爲75.3%。

並且，改制前，杭州市衛生局擔心的問題也出現了，鄉鎮衛生院的保健防疫、計劃生育宣傳等公共衛生職能被嚴重削弱了。

沈增福說，鄉村慢性病管理、農民健康檔案等公共衛生項目，每次院裏都是應付一下，就幾個鄉村醫生下鄉搞一搞，衛生院的醫務人員都不下鄉了。

沈增福說，原因很簡單，公共衛生項目不賺錢，沒有利潤，醫務人員下鄉去了，衛生院就沒人看病了，就沒有收入，影響效益。

郭清認爲，衛生院的公共職能和其市場化屬性，兩者本身就是相悖的。公民預防保健工作做好了，病人就少了。而市場化的衛生院當然希望病人越多越好。#p#副標題#e#

花費近3億悉數收回

浙江省政府要求：一個鄉鎮必須要有一所政府所屬衛生院，餘杭藉機將衛生院全部購回

鄉鎮衛生院民營化後，雖然依仗“以藥養醫”，經營一度有所好轉，但好景不長。改制初，虧損衛生院只有2家，隨後虧損衛生院逐步接近10家。

據餘杭區衛生局黨委書記王偉明介紹，餘杭衛生院約1/3實現了盈餘，1/3持平，另1/3虧損。虧損衛生院大多位於相對偏遠、經濟發展水平較低的地區。

黃湖鎮衛生院地處杭州西北山區。原黃湖鎮衛生院院長沈增福回憶，後來患者就不在醫院配藥，他們來衛生院看病後，拿着處方到藥店配藥。

到了2007年，宏觀政策環境也發生變化。

浙江省政府下發“69號”文，對創建衛生強區縣要求：一個建制鎮鄉必須有一所政府舉辦的社區衛生服務中心。

“省裏有要求，再加上暴露出的這些問題，區政府決定把賣出去的衛生院再買回來。”餘杭區衛生局一位負責人說，但買回來和賣出去同樣不容易。

餘杭的再次醫改從2008年開始。

2008年9月，餘杭區確定改制方案，政府全資購回衛生院股權，並依據投資金額給予一定的利息補償和15%的投資補償。

今年9月30日，共有28家鄉鎮衛生院和餘杭政府簽了協議，協議價一共耗資2.78億元，除了當初的成本，還包括1.19億元的投入。

對於這買進賣出的巨大資金缺口，有輿論質疑，是否存在國有資產流失。王偉明解釋說，這都是來自還本付息以及15%的補償。

鄉鎮衛生院的投資者並不認爲價錢過高。

徑山鎮衛生院院長褚洪連說，2003年，他和7位股東一共投入了300萬元，後來幾年追加投入200多萬元。這次政府全資購回他們的股權，並加上15%的增值，總共一次性給了600多萬元。

原倉前鎮衛生院院長陸洪品和原崇賢鎮衛生院院長李建榮都表示，“2003年，如果我們把7500萬投進房市的話，不要說3個億，現在7個億都有了。”

王偉明告訴記者，此前政府還考慮引入第三方評估機構，對衛生院資產進行評估，按評估價收購，但最後沒選用這套方案。

他解釋說，因爲那樣複雜性很大，操作很困難。經過7年的發展，29家改制衛生院資產都有升值，但東西部、城鄉地域差異很大，升值規模也不同，政府如果搞第三方評估，不太現實。

“當然，政府這樣做也是爲了省錢。”餘杭區衛生局一位負責人說。#p#副標題#e#

回購是否等於公益？

回購後一些弊端已有出現，專家認爲，政府要履行公共衛生職能還可選擇其他手段

黃湖鎮衛生院是第一家“歸隊”的衛生院。它在2008年12月31日與黃湖鎮簽訂回購協議。

黃湖鎮衛生院被回購後做的第一件事就是降藥價。比如，看感冒，股份制時，一個處方要120元~130元，回購後，一個處方降到70元~80元。

朱盛珍回憶說，2009年初，周邊鄉鎮衛生院還在實行股份制，因爲黃湖藥價下降，所以曾出現過村民“跨鎮看病”的現象。

原倉前鎮衛生院院長陸洪品說，這也是大多數衛生院願意被回購的原因。

“如果搭不上這班改革的車，不回去，以後和公立衛生院競爭，他們搞基本藥物制度，實行藥品零差價，我們民營衛生院還怎麼生存下去？”陸洪品說。

“衛生院被回購後，角色也在發生改變，”朱盛珍說，以前是坐在辦公室等病人，現在則是上午看病，下午下鄉。現在政府規定：預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導，六大塊都要在衛生院完成。

回購後，餘杭區政府將衛生院改名爲社區衛生服務中心，並加大了投入。

按照計劃，這些衛生院回購後，將成爲財政全額撥款、“收支兩條線”管理的社區衛生服務中心，並通過競聘重新確定管理層。

餘杭區將按“每萬名服務人口配備13-15人、每牀位增加0.7名編制”的省級標準覈定編制，並投入約4億元用於社區衛生服務中心的硬件建設，高標準配備彩色B超等健康體檢“六大件”。在軟件方面，政府承諾每年增加人均6000元的人員經費，並對本科及以上學歷的專業人才給予補助。

回購後，行政管理手段的弊端也有所顯現：某衛生院此前一年的電費才1萬多元，現在僅一個月就要1.2萬元。

而在北京大學政府管理學院教授顧昕看來，政府要履行在公共衛生和基本醫療方面的職能，並非只有全面接管醫療機構這一個選項。

“比如可以改革支付方式，允許農村患者自由選擇衛生院，將公共衛生經費與新農合捆綁，促使鄉鎮衛生院之間良性競爭，提高醫保資金的使用效率。”

郭清認爲，無論如何，今天將衛生院買回來還是好事。因爲政府看到了應該幹什麼，應該承擔什麼，細節管理上可以再做調整。

王偉明表示，餘杭正在探索制訂績效考覈制度，以規避回購後的衛生院養懶人、不做事的擔憂。