老年痴呆如何治療用藥?
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近年來多次流行病學調查發現,在55歲以上老年人口中痴呆患者佔3%左右,常見的病因有阿爾茨海默病、腦血管意外(腦卒中)、顱內腫瘤、中毒性疾病,如慢性酒精中毒、長期的高血壓和糖尿病、久治不愈的癲癇與精神疾病等。其中以阿爾茨海默病最為常見,佔總數的一半以上。
阿爾茨海默病俗稱老年性痴呆,以往對其自然病程有過大量細緻的觀察研究,典型的病程發展的主要表現是:以近時記憶損害作為首發症狀,這時常常只有家庭成員注意到。隨着記憶障礙加重,患者對時間和地點定向先後缺損,可伴隨出現失語、命名不能、計算不能,迫使患者離開工作崗位、放棄家庭財務管理。接着出現的失用和視覺空間定向障礙,使患者容易迷路。步態障礙將變得明顯,表現為短、慢、曳足而行,歪曲姿勢,寬基步態和起步困難。在晚期,以往的社交風采已經蕩然無存,可出現幻覺或妄想等精神病症狀,有些病例有抽搐。終末期表現為自閉、二便失禁、卧牀不起,死亡一般出現在症狀開始後5~10年。
目前,能有效改善痴呆患者智力的藥物有許多種類,最常用的是乙酰膽鹼酯酶抑制劑,如雙益平。絕大多數輕度患者服藥後反映效果不錯,但有部分中-重度痴呆患者的家屬認為效果不夠好。這個時候,作為臨牀醫生,我總要解釋如何判斷抗痴呆藥物的療效問題。
在我們的一般印象中,治療有效就是把毛病治好了,比如高血壓和糖尿病患者的血壓和血糖控制了,炎症患者的高燒消退了,便祕患者的大便通暢了。但痴呆患者,尤其是最為常見的阿爾茨海默病,呈進行性惡化的病程,目前認為是不可逆轉的疾病,所以,以下兩種情況也應該被認為治療有效。
一種是不服藥或服安慰劑的患者一年前後惡化30%(智力量表從70分減退到50 分),而採用抗痴呆藥物治療的患者惡化10%(智力量表從70分減退到65分),儘管治療組在用藥一年後症狀非但沒有明顯改善,而且有稍許惡化,但與不服藥或服安慰劑對照組的嚴重惡化相比,治療使惡化減慢了、病程延緩了、預期壽命延長了,這就應該被認為是有效的。
另一種是假設某患者從發病到去世生存了5年,不服藥或服安慰劑的患者經歷了2年輕度(日常生活能部分自理)、3年重度(生活不能自理,需要家屬安排專人照料),而抗痴呆藥物治療的患者壽命延長不明顯,也是生存5年,但表現為3年輕度、2年重度,也就是説,患者的生活質量比較好的生命時段相對延長了。
總體上説,家屬照料的精神和經濟負擔有所減輕,這也應該被認為是治療有效的。當然,要達到這種治療效果,早期就診、早期治療才談得上。如果患者就診時已經是重度,就談不上延長輕度病程的時間,這也是為什麼輕度患者容易取得療效的原因。
從成本-療效關係分析,用藥的費用低於家庭照料和護理的費用就是值得的。但實際治療過程要比以上描述還要複雜,因為隨機、雙盲、安慰劑對照的臨牀試驗證明,有效的藥物是從大組病例中統計歸納出來的,落實到具體患者,未必都有良效。再説,痴呆的病因多達80餘種,不同病因的患者其發病機理不同,沒有靈丹妙藥可以包治百病。
總之,我們現在臨牀上所用抗痴呆藥物都已經證明其有效性,這與琳琅滿目、被宣傳得天花亂墜的保健品顯然有區別。後者也許效果也不錯,但經過嚴格的臨牀試驗的不多。臨牀醫生不僅要選擇那些經過嚴格臨牀對照試驗證明有效的藥物,而且要盡力識別可逆的病因,針對不同的病因作對症處理。當然,老年性痴呆治療總體上還是不盡人意,鑑於痴呆往往給患者家屬帶來非常嚴重的精神和經濟負擔,我們理解患者家屬的抱怨,殷切期待更有效的藥物早日問世。
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