内镜下的大肠癌早期诊断
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1 病变形态的认识
特殊染色及放大内镜,为提高大肠癌诊断奠定了物质基础。但是,对于病变形态的改变,要有新的认识,如血管纹理不清,或消失、黏膜发红、粗糙、苍白、无名沟中断、病变周围白斑中央凹陷、肠壁轻度变形等凹陷型及扁平型形态改变,在内镜检查中,必须高度重视。因为凹陷型及扁平型,较隆起型大肠肿瘤,癌变检出率更高,恶性程度更高。有资料认为[15],平坦型肿瘤即Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc,在开始发生时就可能是癌症。LST(侧向发育型肿瘤)合并大肠癌占8.4%~52.5%,良性LST在3年内可发生癌变,对隆起型肿瘤,由腺瘤发展成癌要经过5~10年左右。因此,对这些轻微病变的改变,都应该当成疑癌病变进行染色内镜检查,或对黏膜下的病变辅以EUS检查。
2 特殊染色
对微小病变标本组织进行染色,根据色素的种类及作用机理可分为:对比法,染色法,色素反应法,荧光法。最常用为前三种。染色前应吸尽病变周围的潴留物,清洗需要染色的部位。用微温清洗液,因为,冷水易刺激黏膜,致病变部位黏膜皱襞收缩,肠蠕动增加,不利于观察;冲洗时,应沿着病变边缘冲击,使清洗液自然形成水流冲洗病灶。避免直接冲击病变部位,诱发出血,影响染色及观察。通常使用0.4%靛胭脂作为大肠黏膜染色剂,靛胭脂主要能显示黏膜凹凸的变化,为非黏膜吸收性染料,当染色效果不理想时,可反复使用,以获得最佳效果。但是,再次染色前,应先冲洗干净黏膜表面的染料。
3 放大内镜
放大肠镜的使用,达到分辨病变微细结构、腺体形态甚至细胞结构改变的目的。目前,一般放大内镜可放大成像200倍。这种放大内镜检查的目的,是通过观察腺管开口类型及变化确认病变。已接近组织学诊断,对表浅型病变包括Ⅱc病变的定性诊断很有帮助。而比较新的两种结肠镜检查技术:细胞内镜(en-docytoscope)和显微内镜(endomicroscope),其分别达到对细胞扩大1125倍及对内镜成像放大1000倍,前者可见细胞核和细胞结构,后者可看细胞和亚细胞结构。对炎症性肠病癌变的诊断率与金标准比较,准确性达到90%。但是单纯使用放大内镜检查,对平坦型和浅凹型腺瘤易漏诊。这类腺瘤较之隆起型病变,癌变时间早,恶性程度高,进展速度快。
4 超声内镜
超声内镜(EUS),尤其是20Hz超声内镜及其超声探头的开发,使其对黏膜病变的辨别能力大大提高,在常规内镜检查的基础上做EUS,可显示黏膜面及黏膜以下各层组织的变化,根据癌肿瘤的影像学特征,判断癌的浸润深度。如黏膜内癌(m癌)、黏膜下层癌(sm癌)。固有肌层癌(pm癌)、浆膜层癌(ss,s癌)。对结肠的平坦型病变,常规观察难以确认,选择超声内镜辅助观察,可以确定病变起源于肠壁的哪一层,或病变浸及的深度和范围。有报道,EUS对黏膜下肿瘤和肠外压性隆起诊断率均为100%,明显高于单纯肠镜检查(43.48%和43.75%)。EUS对黏膜下肿瘤的诊断与病理的符合率为97.97%。
5 染色放大内镜
染色放大内镜是目前公认最先进而实用的技术。采用染色与放大内镜技术结合,在内镜检查中,可以看到过去没有观察到的病变微细结构,尤其是大肠平坦型病变。对病变判断的准确性得到明显的提高,也大大地提高活检或内镜下病灶完全切除的准确率。有资料显示,普通结肠镜、放大肠镜,辨别肿瘤性和非肿瘤性病变准确性分别为68%、92%,染色放大内镜区分肿瘤性和非肿瘤性病变的敏感度和特异度可达到98%和92%。检查大肠癌诊断结果与病理诊断的符合率普通结肠镜为80%,染色放大结肠镜为90.9%。两者比较,差异有显著性。可见染色放大内镜是目前检查大肠疾病,尤其是早期诊断、鉴别诊断大肠癌的技术,已经处于领先位置。
6 肠镜操作方法
医生操作肠镜的熟练程度及采取的方法,对检出的结果有较大差异。专家认为:应采用单人操作法,使肠镜操作动作更协调,能更加准确地观察病变的细微结构。国内95%的医生采用双人操作的落后方法,应尽快淘汰;肠镜检查进镜时间3~5min,退镜不少于7min;每一肠段,反复进退镜观察不少于3次;应尽量正面观察,反复地吸气、充气,有利于消除盲区,尤其是皱襞后面不易观察的病变;放大内镜,应从低放大倍率开始,逐渐扩大到最大倍率观察,利于病变性质的判别。
7 规范内镜检查
综上所述,内镜检查已经具备早期发现大肠癌的技术水平,但是,如何在临床检查中,推行、发挥先进技术,关键在于:规范检查的各个环节(如操作流程),对病变的认识,采取的方法能否达到最佳的技术结合,发挥出内镜诊断应有的技术水平。同时应将染色放大内镜作为内镜常规的检查诊断技术。这样才能全面提高内镜早期诊断大肠癌的水平。
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