手術治療老年腦垂體腺瘤的方法

老年垂體腺瘤與年輕病人相比，這些病人的年齡都大於60歲，已進入老年階段，且多數病人爲無分泌型腺瘤，除了患生長激素腺瘤等外表特徵明顯的垂體腺瘤者外，他們的病史都比較長、就診時腫瘤多數比較大。年輕病人則不同，以分泌型垂體腺瘤爲常見，而且內分泌障礙多爲首發症狀，女性表現爲月經不調、繼發閉經等，男性則表現爲性功能減退或消失。同時，老年病人的血激素含量與年輕病人相比也不敏感。例如，泌乳素腺瘤的年輕病人，一般血清泌乳素高於200μg ;而同樣爲泌乳素腺瘤的老年病人，其血清泌乳素水平一般僅呈輕中度增高，很少超過200μg。老年病人的內分泌障礙症狀也不像年輕病人那樣明顯，因此一些症狀早期都被認爲是體質差、內臟功能不好，相當一部分病人一直在內科或中醫科治療，直到出現視力障礙且逐漸加重，纔想到去看眼科或神經外科。

老年垂體腺瘤的手術治療

手術準備：老年病人一旦診斷明確，考慮到多數病人腫瘤已嚴重壓迫視路，手術治療爲首選方案。施行手術前，應考慮到老年人的身體特點，特別要注意重要臟器的功能，除了常規進行的手術前準備外，如有高血壓史，應進行血壓監測，並且及時控制血壓，方可進行手術。長期高血壓病人還應作超聲心動圖檢查。年齡偏大者、體弱者應作肺功能檢查。老年病人近半數有血糖增高，應在有效控制後纔可以手術，手術後還應注意血糖變化。手術前1周，病人應開始口服潑尼鬆，根據手術前的皮質醇降低水平，每次5～10mg，每日2～3次。

手術方法的選擇：近20年來，在診斷方面，由於放射免疫測定技術的臨牀應用、CT和磁共振成像等影像學技術日益精良，現已能夠檢出直徑小於5mm的垂體微腺瘤。這對傳統開顱手術帶來了挑戰。由此，微創手術的概念引入臨牀，經蝶顯微手術應運而生。該手術創傷小，能夠在顯微鏡下切除腫瘤、保留正常垂體、術後恢復快、手術風險小。與傳統開顱手術相比，患者住院天數和治療費用大爲節省。在上述老年病人的手術治療中，經蝶顯微手術與傳統開顱手術相比，手術費用相差近50%。同時，經蝶顯微手術外表無手術切口，多數病人手術後生活質量及信心都比開顱者好。

經蝶顯微手術在國外，自20世紀70年代起就有大量報道。國內開展這一手術比國外晚10年左右。目前這一手術方法已被廣泛用於臨牀，90%以上的垂體腺瘤可以應用該手術方法。老年病人，特別適用於經蝶入路。

經蝶顯微手術入路又分爲，經典的Hardy入路，即經口脣-蝶竇入路和經單鼻孔-蝶竇入路。我們認爲，經單鼻孔入路較傳統的Hardy入路創傷更小、手術時間更短，而手術野暴露相同。我們近年來，已全部改用經單鼻孔入路，腫瘤的全切率達90%以上。

近年來，由於神經導航技術、神經內窺鏡技術和特殊磨鑽等新技術的引入，拓寬了經蝶顯微手術的應用指徵，可用於微小腫瘤的術中定位、巨大腫瘤的切除判斷和蝶竇氣化不良病人，使手術的安全性、腫瘤切除率及高難度手術成功率得以提高。

當然，並不是所有垂體腺瘤都可做經蝶顯微手術，約10%的病人由於腫瘤生長方式各異，如腫瘤長向鞍旁、海綿竇、前顱底、腳間窩，或腫瘤主體在鞍上、三腦室等，則不適合經蝶入路，可以選用其他手術入路。經蝶顯微手術主要適用於：垂體微腺瘤、垂體大腺瘤、垂體瘤卒中、各種垂體囊性病變及蝶竇氣化不良者。術後放療選擇

目前，在多數神經外科單位，爲預防垂體腺瘤手術後復發，手術後大多采用放射治療。其包括普通放療和立體定向放療，如γ刀和χ刀。我們在手術後，常規於三天內行增強磁共振成像檢查，術後1月、3月、半年以及每隔1年行增強磁共振成像檢查，瞭解有無殘留病竈及動態觀察垂體腺瘤有無復發，同時進行內分泌各項指標測定。

垂體腺瘤手術後放療，會產生不同程度的垂體功能減退，隨着時間的延長，發生率和減退程度都會增加。手術後10年，約有80%的病人會發生垂體功能減退。對於老年病人，放療指徵更應嚴格掌握，考慮到病人年齡較大，手術前已經有明顯的垂體功能減退，如果手術後再行放療，特別是普通放療，會造成垂體功能的進一步減退，使病人生活質量更差。另外，垂體腺瘤爲良性腫瘤，即使手術後殘留少許，病人年齡較大，重新生長的速度很慢或多年不生長。對於老年病人，全切除者和次全切除者均可暫時不用放療;如殘留侷限於一側，距離視路尚有0.5cm以上者，可以採用γ刀治療，治療效果確切，對垂體功能的影響也不大;如果爲泌乳素腺瘤，手術後有殘留者，可以試用溴隱停治療，每次2.5mg，每日2～3次，可以改善垂體功能，同時能抑制腫瘤生長。