H7N9的症狀治療和檢查方法

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臨牀表現

根據流感的潛伏期及現有人感染H7N9禽流感病例的調查結果，潛伏期一般爲3～4天。

（一）症狀、體徵和臨牀特點。患者一般表現爲流感樣症狀，如發熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉痠痛、腹瀉等全身症狀。重症患者病情發展迅速，多在發病3～7天出現重症肺炎，體溫大多持續在39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展爲急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒症、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現胸腔積液等表現。

（二）實驗室檢查。

1.血常規。白細胞總數一般不高或降低。重症患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，可有血小板降低。

2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。

3.病原學及相關檢測。抗病毒治療之前必須採集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高於上呼吸道標本。有病原學檢測條件的醫療機構應儘快檢測，無病原學檢測條件的醫療機構應留取標本儘快送指定機構檢測。

（1）核酸檢測。對可疑患者呼吸道標本採用real－time PCR（或普通RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重症病例應定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉。有人工氣道者優先採集氣道內吸取物（ETA）。

（2）甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用於沒有核酸檢測條件的醫療機構作爲初篩實驗。

（3）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

（4）動態檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

（三）胸部影像學檢查。發生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。重症患者病變進展迅速，常呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合併少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分佈廣泛。

（四）預後。人感染H7N9禽流感重症患者預後差。影響預後的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、併發症等。

診斷與鑑別診斷

（一）診斷。根據流行病學接觸史、臨牀表現及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨牀表現、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。

1.流行病學史。發病前1周內接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學聯繫。

2.診斷標準。

（1）疑似病例：符合上述臨牀表現，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學史。

（2）確診病例：符合上述臨牀表現，或有流行病學接觸史，並且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

（3）重症病例：

符合下列任一條標準，即診斷爲重症病例：

1.X線胸片顯示爲多葉病變或48小時內病竈進展》50% ；

2.呼吸困難，呼吸頻率》24次/分；

3.嚴重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；

4.出現休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合徵）。

易發展爲重症的危險因素包括：

1.年齡》60歲；

2.合併嚴重基礎病或特殊臨牀情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態、孕婦等；

3.發病後持續高熱（T》39℃）3天及3天以上；

4.淋巴細胞計數持續降低；

、LDH及CK持續增高；

6.胸部影像學提示肺炎。

出現以上任一條情況的患者，可能進展爲重症病例或出現死亡，應當高度重視。

（二）鑑別診斷。應注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合徵（MERS）、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑑別診斷。鑑別診斷主要依靠病原學檢查。

治療

（一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應儘早隔離治療。

（二）對症治療。可吸氧，根據缺氧程度可採用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者可給予複方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。

（三）抗病毒治療。應儘早應用抗流感病毒藥物。

1.抗病毒藥物使用原則。

（1）在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。

（2）抗病毒藥物應儘量在發病48小時內使用。

重點在以下人羣中使用：

①人感染H7N9禽流感病例；

②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；

③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物：

A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫護人員）出現流感樣症狀；

B.聚集性流感樣病例；

C.1周內接觸過禽類的流感樣病例；

D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；

E.病情快速進展及臨牀上認爲需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；

F.其他不明原因肺炎病例。

（3）對於臨牀認爲需要使用抗病毒藥物的病例，即使發病超過48小時也應使用。

2.神經氨酸酶抑制劑：

（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，療程5～7天，重症病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥：體重不足15Kg者，予 30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；體重大於40Kg者，予75mg每日2 次。對於吞嚥膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。

（2）帕拉米韋（Peramivir）：重症病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量爲300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重症病例療程可適當延長。臨牀應用數據有限，應嚴密觀察不良反應。

（3）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。

3.離子通道M2阻滯劑：監測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。

中醫藥辨證論治

1.疫毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。

症狀：發熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。舌紅苔薄，脈滑數。

治法：清熱解毒，宣肺止咳。

參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。

金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g

知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g

黃芩15g、生甘草6g

水煎服，每日1～2劑，每4～6小時口服一次。

加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。

中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。

中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必淨注射液、參麥注射液。

2.疫毒壅肺，內閉外脫證（臨牀表現高熱、急性呼吸窘迫綜合徵、感染性休克等患者）。

症狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。

治法：解毒瀉肺，益氣固脫。

參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。

生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g

生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g

山萸肉15g、西洋參15g

水煎服，每日1～2劑，每4～6小時口服或鼻飼一次。

加減：

高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；

肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；

中成藥：可選擇參麥注射液、參附註射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作爲預防使用，應早期使用中西醫結合治療。