十二指腸憩室的治療方法知多少

關於十二指腸憩室，它是小腸憩室中最常見的。人羣中的發生率爲2-22%，以50-60歲人爲多見。絕大多數患者沒有任何症狀，約10%患者可出現上腹部飽脹、隱痛，伴有噁心、噯氣。這些症狀往往在飽食後加重。當憩室併發炎症或潰瘍時，症狀加重而持久，甚至出血（拉柏油樣大便），憩室部位可有壓痛。無症狀的憩室，無需治療。對有症狀的十二指腸憩室在摒除其他病變存在時應先行非手術治療。

1、非手術治療：

包括調節飲食，適當休息，給予抗酸劑和解痙攣藥物，利用體位引流以助憩室內容物的排空，減少淤積應用抗生素和胃管減壓等，一般症狀可以緩解或消褪。通過非手術治療無效，或並有嚴重併發症如出血梗阻等而未能發現其他病變時方可考慮手術治療。

2、手術治療：

手術切除憩室爲理想的治療，但十二指腸憩室壁較薄弱粘連緊密剝離時易撕破，憩室位於胰腺頭部者，分離時出血多並易損傷胰腺及膽、胰管等故手術方式必須慎重選擇，不應草率從事。手術原則是切除和治療憩室併發症。

（1）手術適應症：

十二指腸憩室有下列情況可考慮手術：①憩室頸部狹小，憩室內容物瀦留排空障礙，有憩室炎的明顯症狀反覆進行內科治療而無效者；②憩室並有出血、穿孔或形成膿腫者；③憩室巨大、脹滿使膽總管或胰管受壓、梗阻以及膽、胰管異常開口於憩室內引起膽胰系統病變者。④憩室內有息肉腫瘤寄生蟲等性質不能明確者。

（2）術前準備：

除按一般胃腸手術前準備外，應先了解憩室的部位以及與周圍器官的關係。準確的定位有利於術中探查和術式的選擇。上消化道X線造影應攝左前斜位和右前斜位片，以判斷憩室在十二指腸內前側或內後側、與胰腺實質和膽道走行關係、憩室開口與十二指腸乳頭的關係。位於降部內側的憩室，最好術前行內鏡及膽道造影檢查瞭解憩室與十二指腸乳頭及與膽管的關係，一定要插胃管。必要時術中可經胃管注入空氣使憩室充氣，便於顯示憩室存在的位置。

（3）常用手術方法：

手術中顯露憩室有不同途徑依憩室部位而定，位於十二指腸第三四部的憩室應將橫結腸繫膜切開，可顯露憩室；在十二指腸降部內前側的憩室，應解剖降部內前緣；在降部內後側憩室，應切開十二指腸外側腹膜，將十二指腸向左前方翻轉以顯露憩室。

①憩室切除術：

對容易分離或位於十二指腸第三、四段的憩室，以切除爲好找到憩室後將其與周圍粘連組織剝離乾淨，在憩室頸部鉗夾切除。鉗夾部位需離開十二指腸約1cm作縱行（或斜行）切除，切除時避免用力牽拉憩室，以防除黏膜過多導致腸腔狹窄。切除後用絲線作全層間斷內翻縫合，外加漿肌層間斷縫合。有人介紹提起憩室後，於憩室頸部作漿肌層切開貫穿結紮黏膜黏膜下層，可以避免切除黏膜過多或內翻縫合過多產生的缺點。

若憩室位於十二指腸乳頭附近或膽總管胰管之開口處，則切除憩室後，須同時切除膽囊、膽總管置T形管引流以及附加十二指腸乳頭成形術。亦可切除憩室後，將切口向膽總管和十二指腸延長，做膽總管十二指腸側側吻。也可考慮憩室納入十二指腸腔，在十二指腸內施行切除然後做十二指腸乳頭成形術。

②憩室內翻或縫閉術：

當憩室全部埋於胰頭內，勉強剝離可能損傷胰腺，造成嚴重的出血或形成胰瘻時可行憩室縫閉術；切除憩室會損傷膽總管的開口時，則不宜強行切除。可做憩室內翻或縫閉術。此種手術只宜用於無出血穿孔等併發症的較小憩室。

憩室內翻法，即於憩室頸部做一荷包縫合，用血管鉗將憩室內翻入腸腔內，然後結紮荷包縫線；或使憩室內翻後以細絲線縫合頸部，以不再脫出即可。如憩室不能充分遊離，可在十二指腸降部前壁的中段做一小切口，顯露法特壺腹和乳頭，一般在其內下方即可找到憩室的開口，用細絲線間斷縫閉，使憩室和腸道不再溝通，然後縫合十二指腸切口。

③轉流術（捷徑術）：

適用於無法切除或不宜內翻、縫閉憩室的病例。可行胃部分切除。Billroth-Ⅱ式吻合術，將憩室曠置使食物改道，以免憩室繼續瀦留，引起炎症出血等併發症。對於巨大憩室也有人主張DeNicola法做空腸Y形憩室空腸吻合術。

（4）手術併發症：

由於憩室缺乏肌層組織壁薄及與周圍組織粘連，分離時易撕破憩室和損傷周圍器官或因縫合欠佳，常發生的手術併發症有：

①十二指腸瘻：

是一個嚴重併發症，死亡率高，多見於切除乳頭旁憩室時發生。防止腸瘻發生的關鍵在於分離憩室時，操作輕柔細緻縫合嚴密。一旦發生必須及時引流，以免發展成嚴重腹膜炎；給予胃腸減壓抗感染和營養支持，維持好水電解質平衡等治療，一般瘻口可逐漸癒合。

②梗阻性黃疸與胰腺炎：

多因切除憩室時，誤傷膽管或胰管或由於憩室內翻縫閉時致膽總管遠端或壺腹部侷限性狹窄引起。臨牀表現爲上腹部疼痛發熱及黃疸，需再次手術解除梗阻。爲避免此併發症發生，手術時應仔細辨認膽、胰管切除。憩室時勿將十二指腸黏膜切除過多，而影響膽道開口的通暢，切除憩室前一般應先行膽總管切開，插入導管至壺腹部以標誌膽道開口的位置，然後再行分離憩室，縫合時防止誤將膽道開口部分縫合造成膽管狹窄。

（5）術後處理：

十二指腸手術健康搜索是高風險性的手術，術後的處理十分重要。主要措施有：①十二指腸的大手術尤其病人情況不佳、有併發症者，術後應進行生命體徵監測②持續十二指腸減壓（將胃管遠端送至十二指腸降部）3～5天。③施行十二指腸造瘻者必須妥善固定造瘻，術後15天方能根據情況拔除④其他應嚴格按照胃腸道手術後常規處理。