探討直腸脫垂的治療與研究現狀
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1. 直腸脫垂臨牀表現
直腸脫垂常風於3歲以下兒童和60歲以上成人,兒童發病與性別無關,但成人中女性較常風,約佔80%~90%。糖尿病、脊髓脊膜膨出、脊柱裂、脊髓操作、馬尾綜合徵、椎間盤疾病、脊髓或腦腫瘤和多發性硬化在直腸脫垂病人中較常風,成爲影響治療方法的重要因素。直腸脫垂可以是獨立病,也可與其他盆底異常合併存在。一些病人合併有產傷或既往有直腸肛管手術史,子宮切除是女性引發盆底薄弱的危險因素。解剖異常可包括直腸膨出、陰道後疝、膀胱膨出、子宮和陰道脫垂。大便失禁發生率約爲28%~88%,少數與產傷有關。15%~65%的直腸脫垂病人可合併便祕,但脫垂糾正後便祕常無改善。直腸膨出和陰道後疝也可因直腸前壁和肛門直腸環受壓引起便祕。臨牀表現還取決於脫垂類型和程度。完全性外脫垂的病人經常訴說排便時直腸或“痔”脫出、便失禁、糞便或粘掖污染內褲。內脫垂常表現爲慢性便祕、便失禁、粘液或血便,其中便祕和排空障礙最爲常見。
因長期粘膜液刺激、糞便污染和反覆清洗,會陰皮膚常存在溼疹的瘙癢。長期脫垂和失禁可使肛門鬆弛,但肛門括約肌收縮有力並不能排隊脫垂。直腸指診偶可觸及脫垂腸段,特別是站立位或在便盆上用力排便後觸摸。觸摸直腸前壁還可確定直腸膨出和陰道後疝。多數病人需進行鋇灌腸或結腸鏡檢查以排除可能存在的結腸疾病。便祕如採用飲食和藥物治療無效時,應行鋇劑灌腸和排糞造影,以確 定有無盆底出口梗阻。當考慮有盆底薄弱疾病時,應聯合進行直腸、膀胱和小腸造影,以獲得更整的盆底內臟動態影像資料。大便失禁的口才應測直腸壓力。
2. 直腸脫垂病因
目前有兩種可接受的理論。第一種認爲直腸脫垂是直腸突出部通過盆底缺陷形成的滑動疝,於1912年首先由moschcowitz提出。第二種認爲直暢脫垂是直腸上段和直乙交界部大腸的環狀套疊,1968年由broden和snellman提出。兩種理論的共同基礎是,多數直腸脫垂病人
在手術和造影檢查時都發現較深的直腸團通或直腸膀就陷凹,小腸墜入其中並壓迫直腸引起脫垂。直歷脫垂常始於輕度內套疊,經一定時間發展成爲完全性脫垂。直腸脫垂典型的解剖特徵應包括:
①盆底和肛門括約肌薄弱;
②可能存在甲直腸膨出和其他異常。理想的手術方法應儘可能改正這些異常。
③直腸與骶骨岬不固定;
④直揚和乙狀結腸冗長;
⑤直腸自身套疊;
⑥深陷凹或深douglas凹;#p#副標題#e#
3. 直腸脫垂病理生理
早期直腸前壁內脫垂可引起局部粘膜缺血損傷和孤立性潰瘍,誘發排便困感、便祕、排便時緊迫感和排便不淨。隨着排便困難加重和完全性脫垂的發生,進一步操作括約肌,引起大便失禁、粘液分泌、直腸出血和肛門瘙癢。部分病人爲解除便祕反覆使用瀉藥和灌腸。因慢性擴張和括約肌拉長,直腸脫垂也可繼發大便失禁。試圖排空反覆用力可操作經盆壁兩側阿耳科克管(alcock管)走行並在肛提肌下盆底的下降,神經可被拉向阿耳科克管遠端,引起牽拉操作和傳導減慢。
4. 直腸脫垂手術治療
已有百餘種手術方法,常用的也有數十種,應採用何種手術方法一直存在爭議。目前傾向根據脫垂的嚴重程度、病人對治療的渴望程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病選用不同的方法。治療目的:
①改善大便失禁或便祕。
②將直腸固定在骶骨岬上;
③切除或摺疊冗長的結腸;
分經腹和經會陰部兩種途徑。前者可達到解剖修復和同時治療其他盆底疾病,但可發生吻合口狹和瘻、腹腔內感染和腸粘連等危險。老年病人還可增加心血管、深靜脈栓塞和肺部併發症發生的危險。後者具有創傷小,併發症少的優點,適用於因嚴重內科疾病不允許復?
4.1 經會陰部手術
4.1.1 deiorme術:1900年delorme報道此術,到70年代末得到廣泛使用。delorme認爲,縮短粘膜長度、使摺疊的直腸纖維化,可控制直揚脫垂。方法是用雙葉窺鏡顯露肛管直腸,將脫垂直腸拉出肛外。齒線上1-1.5cm環形切開直揚粘膜.沿粘膳下向上分離,直至粘膜無法進一步拉出,常可分離出10-15cm的粘膜。從分離項到肛管粘膜切緣,在四個象限垂直摺疊直腸肌肉並縫合,其聞各加1針,共達8針。當綴線收緊時,直腸被摺疊。切除過多的粘膜,遠近端粘膜作間斷縫合。該術式改善失禁作用較好,46%-75%的失禁和脫垂獲得改善,無形成便祕的危險,適用於直腸外脫垂成低位內脫垂。對嚴重心血管疾病、便失整和一般狀況較差的病人可考慮行此術。
4.1.2 gant術:通常用於粘膜脫垂的病人。方法是對脫垂的粘膜用橡皮帶結紮,使脫垂的粘膜短縮。手術刺激組織炎症反應,導致宜腸壁增厚和瘢痕增生,特別適於直揚全層脫垂術後又發生粘髓脫垂的病人。可在區域麻醉下進行,併發症低,經少數病人應用,尚未見覆發者。
4.1.3 a1tmeier術:mikulicz於1889年首先報道此術,但直到1971年altmeier報道他的結果前並未得到推廣,因此在美國該手術被稱作altmeier手術,適用於全層外脫垂。將脫垂的宣腸盡力下拉,距齒線1.5cm環形切斷脫垂直腸的外層。分離直腸和乙狀結腸繫膜,仔 細結 扎以防血管回縮盆底並出血。通常可切除長達15-30cm腸管。縫合修復攝肛肌。用2-0可吸收線間斷縫合完成吻合。該術的優點是不露剖腹,術後便祕發生率低。缺點是有吻合口瘻和狹窄的危險.因減少了直腸容積、損傷了原已病變的括約肌,失禁可加重。與經腹部直腸固定術相比,術後排便功能恢復並不理想。對無法接受經腹手術的全層外脫垂,可採用本法,如同時修復直腸膨出、團道後癌和行肛撮肌成形,附加的分離使併發症發生率由6%增加至25%,與delorme術併發症相近(6%~25%),但低於經腹部修復手術(2%~44%)。
4.1.4 直腸腦膜摺疊術:jacobs認爲該術適用於直腸脫垂伴直腸膨出者。方法是區城麻醉下以雙葉窺鏡顯露直腸肛管,可行三或四個象限的摺疊.從前壁開始,修補直腸膨出。用腰穿針在粘膜下注射稀釋腎上腺素溶液,在分離的頂端縫一長的標誌線。切除一橢圓形粘膜,儘可能向上,但不能超過直乙狀結腸交界處。用可吸收單絲線行直腸肌肉壁垂直摺疊縫合,綴合粘膜覆蓋摺疊肌肉。他們報告的5例外脫垂和1例內脫垂均恢復較好,但隨訪時間較短。
4.1.5 theirsch環扎術:thetrsch最初用銀線進行肛門環扎,近年已被其他非吸收縫線和網取代。病人取截石位,在局麻或區域阻滯麻醉下手術。肛門右前和左後方作皮膚切口,在坐骨直腸窩側方外括約肌平面用大彎鉗分離,從一個切口到達另一個切口。以肛管可通過一指收緊線並打結。該術僅將外脫垂變爲內脫垂,術後可出現嚴宣便祕甚至梗阻,感染可經肛管或會陰皮膚穿出,失敗率高達80%,常僅限於老年人或生命較短病人應用。#p#副標題#e#
4.2 經腹部修補
4.2.1 ivalon sponge術:首先由well報道,方法類似於ripstein術。替代網狀補片的ivalon海綿用聚乙烯露製作。遊離直腸並上提,將剪裁成矩形的ivalon海綿環繞在直腸側後方並與骶骨縫合固定。術後隨訪便祕發生率達48%,mann認爲可能與分離直腸側鞠損傷了部分置腸乙狀結腸神經有關。
4.2.2 frykman術:1955年美國明尼蘇達大學frykman首先報道。方法是將直腸遊離,在s2~3水平將拉直的直腸側鞘縫合固定到骶骨上,並將肛提肌摺疊縫合。如切除冗長的乙狀結腸,可顯著降低術後便祕發生率。frykman認爲該術糾正了所有導致直腸脫垂或與其有關的解剖異常,並可同時修復伴隨的盆底疾病。少數病人術後出現持續便失禁,可考慮行括約肌成形或parks術。jacobs報告,不附加括約現成形術時,術後便祕發生率爲7%。如用腹腔鏡完成手術,術後恢復更塊。對無乙狀結局冗長的病人,可行單純直腸固定術,但術盾便祕較常見。
4.2.3 ripstein術:將直暢遊離至尾骨尖並上提,將寬5cm一段網狀補片縫合固定在骶骨岬上,補片環繞並縫合固定在直腸前壁上。補片與骶骨之間留下2指寬空隙。用腹膜覆蓋網狀補片以避免小腸與補片的粘連。爲避免嚴重的便祕,也可將補片僅固定在直腸側後方。
4.2.4 直暢縫合固定:打開腹膜返折,遊離直腸後間隙,在直腸側鞘兩邊各與骶前筋膜縫合4針。當粘連形成後,直腸與骶骨可永久附着。手術隨便易行並避兔了腸切除吻合,也可採用腹腔鏡完成,術後恢復較快.併發症與其他手術相同,一些病人在術後出現嚴置的便祕.梗阻和粘連發生率與切除手術相同。
4.2.5 乙狀結腸切除:從降結腸和乙狀結腸結合部遊離乙狀結腸和直腸,向下達到宣腸骶骨韌帶,保留兩側直腸鞘的完整。切除乙狀 結腸並完成直腸結腸吻合.使直腸附着在骶骨前。行直腸固定時應民慎防骶前靜脈破裂出血。
5 手術療效的評價
手術效果以下列標難評價:
①是否可同時處理其他疾病。
②是否改警了大便失禁或便祕;
③併發症發生率;
④複發率高低;
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