產道損傷
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產道是胎兒娩出的通道,分爲骨產道與軟產道兩部分。軟產道是由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的管道。產道損傷主要爲分娩所致的軟產道損傷,是產科常見的併發症之一,也是產後出血的重要原因之一。多發生在初產婦,尤其是高年初產婦。
臨產前雖然產道會發生系列適應分娩的變化,變得利於胎兒通過,但由於胎兒巨大、產力過強、產程進展太快等因素影響,常在胎兒娩出之前宮頸或(和)陰道壁已發生裂傷。在胎頭娩出時會陰保護不當、會陰水腫未行會陰切開或切口過小,均可能發生會陰裂傷。
在產鉗助產、臀位牽拉、毀胎術、胎頭吸引術時,如宮口未開全即強行助產,常可能造成嚴重的宮頸裂傷。產道損傷輕者可能發生出血及感染,重者可能損傷肛門括約肌或發生尿瘻、糞瘻。嚴重的宮頸裂傷可能使以後的妊娠發生流產、早產等,還可能延及子宮下段,發生子宮破裂。
1、高危人羣:軟產道損傷多見於初產婦以及高齡經產婦 初產婦會陰較緊,尤其20歲以下的初產婦,其發育尚欠成熟,加之精神緊張,神情焦慮,往往與接產者不能密切配合,而導致會陰撕裂,而高齡經產婦由於軟產道的彈性及韌性相對較差,合併症較多,故亦容易發生損傷。產時急劇擴張易致深層組織的血管斷裂形成血腫。
2、 妊娠合併症:有妊娠合併症者易發生軟產道損傷,有妊高徵、妊娠合併血液病和肝腎功能損害的產婦,易發生外陰陰道水腫,擴張性差,脆性增加,血液凝固功能降低,易發生裂傷及血腫。
3、分娩異常:如急產、滯產、第二產程延長、胎頭位置異常、使用縮宮素不恰當,第二產程外加腹壓致使胎先露下降的衝擊力直接造成組織損傷。
醫源性因素:
4、側切指徵和時機掌握不好
保護會陰不當,造成軟產道損傷的指醫源性因素有會陰切開徵及切開時機掌握不好,會陰切開過小胎兒娩出時易形成會陰嚴重裂傷,過早會陰側切也可致切口流血過多。
5、助產手術操作不當
術者手法不正確或者着力點偏差,或術者與產婦配合差,不相協調,動作遲緩等都是直接造成產道軟組織撕裂的主要因素。包括吸引器和產鉗助產,尤其是產鉗對產道的損傷較明顯。
6、側切傷口縫合時止血不徹底,宮頸或陰道穹隆的裂傷未及時發現,對於會陰撕裂和會陰側切者在修補縫合時,如留有死腔,或未正確縫合,傷口未縫到頂端。
軟產道損傷(laceration of birth canal),分娩過程中,軟產道(子宮下段、子宮頸、陰道、會陰)發生的裂傷。按部位分別稱爲子宮破裂、宮頸裂傷和會陰陰道裂傷(會陰裂傷),其中以會陰陰道裂傷最常見。
1、會陰裂傷
在分娩時最爲常見。根據損傷的深淺分爲三度。
會陰Ⅰ度裂傷:是指會陰皮膚處女膜陰道口黏膜的裂傷,未達肌層,一般出血不多。
會陰Ⅱ度裂傷:是指裂傷已達會陰體肌層,可累及陰道後壁甚至陰道後壁側溝撕裂。裂傷常不規則,出血常較多。
會陰Ⅲ度裂傷:是指肛門括約肌部分或全部撕裂,甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁裂傷。
2、陰道黏膜裂傷
多在陰道後壁裂傷,可延至陰道側溝,甚至達陰道穹隆。
3、宮頸裂傷
宮頸裂傷多在兩側發生。宮頸前脣水腫者可在前脣發生斷裂。宮頸裂傷嚴重者可達子宮下段,亦可能損傷及膀胱,偶可見子宮陰道部環形撕裂脫落。
1、會陰陰道嚴重裂傷可上延達穹窿、陰道旁間隙,甚至深達盆壁,陰道深部近穹窿處嚴重撕裂,其血腫可向上擴展至闊韌帶內。
2、分娩過程中,宮頸發生輕微裂傷幾乎不可避免,通常裂傷淺且無明顯出血,不作宮頸裂傷診斷。出血較多的宮頸裂傷發生在胎兒過快通過尚未開全的宮頸時,嚴重時可向下累及陰道穹窿,上延可達子宮下段而致大量出血。
3、每位孕婦都有可能發生不同程度的產道裂傷,但如果胎兒太大、使用產鉗生產、產道明顯水腫或靜脈曲張、難產、急產、上一胎爲剖腹生產而這胎嘗試陰道生產者,都會增加嚴重裂傷的機會。
4、醫師在檢查會陰切口時,如果發現出血點並非只在會陰處,加上這時子宮收縮又很好,便要高度懷疑在產道上段有其他裂傷。產道裂傷有時候失血速度很快,而在傷口縫合完成前即需要輸血。有時候在縫合後雖然傷口外觀沒有再出血,可是在裂傷較深處卻形成血腫,即會導致產婦在產後病房發生生命跡象不穩定或會陰腫脹疼痛。
會陰裂傷:處理淺層的會陰陰道裂傷(Ⅰ度、Ⅱ度),一般以縫合止血爲原則;如果裂傷深及肛門括約肌或直腸粘膜(Ⅲ度),就必須特別注意組織結構的復原,即直腸粘膜層的修補和肛門括約肌斷端的接合,如此纔不致於引起嚴重後遺症,甚至於影響大小便的功能。
1、淺表的Ⅰ度裂傷:用2‐0的腸線間斷縫合,日後不用拆線。亦可用1號絲線縫合,術後2~3天拆線。
2、對Ⅱ度裂傷:陰道壁用0號腸線間斷縫合。
手術步驟:首先陰道內放入一帶尾紗布卷,以免子宮內的出血影響縫合裂傷。注意第一針縫合裂傷頂端以上約0.5cm,將斷裂回縮的血管扎住,以免漏扎發生血腫。注意黏膜下深層組織止血,同時不要穿透直腸壁。裂傷簡單的可連續性縫合,較複雜的最好間斷縫合。
術後處理:術畢行肛診,檢查是否有縫線穿透直腸壁,若有則立即拆除,重新縫合。肌層組織用0號腸線間斷縫合,皮下組織及皮膚可一起用4號絲線間斷縫合,皮邊回針,以使傷口對合好,利於癒合。對陰道裂傷不整齊,且裂傷較深者,縫合後爲預防滲血,可置入陰道一油紗布卷,起壓迫止血作用,於產後24小時取出。
3﹒Ⅲ度裂傷損傷:這個裂傷部位較多,有直腸前壁黏膜、肌層、肛門括約肌、會陰體淺層肌肉及皮膚黏膜。在修復前必須仔細檢查裂傷的情況,弄清解剖關係,然後按其解剖層次進行縫合。術前給予0.5%~1%普魯卡因局麻必要時加用哌替啶100mg止痛。
宮頸裂傷:會選擇縫合的方法止血,且宮頸裂傷嚴重者要檢查子宮下段,除外子宮破裂。(注:所有裂傷都會縫合,且在剛分娩後暴露十分方便。)
處理:宮頸如有半月形或環形壞死組織清除,殘端用0號或1號腸線將殘端的內外緣縫合或做鎖邊縫合。術後給予抗生素預防感染。
宮頸裂傷縫合手術操作:用兩把卵圓鉗鉗夾宮頸裂傷的兩側,並向外牽拉,充分暴露裂傷的頂端,用0號或1號腸線間斷縫合宮頸全層,第一針超越裂口頂端0.5cm,最後一針距宮頸邊緣約0.5cm即可,以免宮頸回縮後引起狹窄。
子宮裂傷:醫師一方面使用子宮收縮藥物促進子宮收縮,更需同時注意是否因爲子宮破裂引起內出血,儘快予以處理。
小的子宮破裂可縫合修補裂傷,但如果是大的子宮破裂,發生不可控制的子宮出血要行子宮切除術,也可同時行輸卵管結紮術。建議行筋膜內子宮切除術;避免損傷膀胱、輸尿管;可先縫合或鉗夾子宮切口,避免失血過多;留置陰道引流管來預防血腫形成和感染、觀察出血。
同時,軟產道血腫應切開血腫,清除積血、止血、縫合,必要時可置橡皮引流,陰道填塞止血也是有效的,如血腫仍然增大、不能控制,考慮介入性血管栓塞。
術後處理
1、用1 ∶1000苯扎溴銨沖洗外陰,然後用75%酒精擦洗每日2次,保持外陰清潔。如有大便溢出,則立即沖洗及消毒外陰。
2、術後3~5天進無渣飲食。
3、給予阿片酊0.5ml,每日3次,或用複方樟腦酊2ml,每日3次,以控制5日內不大便,利於傷口癒合。
1、好宣傳教育及預防保健工作
鼓勵計劃的婦女孕前多參加體育鍛煉,多參加體力活動,增強皮膚肌肉彈性,防止過胖。
加強產前健康教育及分娩常識宣教工作。
2、做好產檢工作
加強圍產期保健,認真做好產前檢查工作,積極防治妊高徵及其他合併症,做到早發現早治療。妊娠期間檢查發現胎兒大或既往分娩巨大兒者,應檢查孕婦有無存在該情形。若爲糖尿病孕婦,應積極治療,並於妊娠36周後,根據胎兒成熟度、胎盤功能檢查及糖尿病控制情況,擇期引產或行剖宮產。
產檢時,指導骨盆正常、胎兒體重估計在4000g以下,有條件自然分娩的孕婦,在預產期前1~2周做提肛運動,每日1~2次,每次5~10min。
3、做好指導產婦配合工作
改變傳統的只注重產前檢查及分娩純生物醫學因素,把心理諮詢、疏導、普及孕產期知識納入產科工作程序,幫助孕產婦消除恐懼、焦慮、急躁等不良心理,以最佳心理狀態待產,轉被動主動使分娩自然、正常、健康的完成。
步驟:
首先要與產婦進行廣泛交流,相互溝通消除思想顧慮及緊張情緒:指導產婦在分娩過程中如何合理運用腹壓,如何配合助產人員,以減少產道的損傷。
在第一產程中指導產婦採取自由體位,宮縮時不要向下屏氣。鼓勵產婦進清淡易消化的食物,以保持旺盛的精力和體力。
在第二產程中,由於疼痛加重,情緒易波動,助產人員應耐心安慰,做好指導工作,指導產婦在宮縮時先深吸一口氣,然後分兩次使用腹壓向下用力屏氣,間歇時給予鼓勵與安慰,使其增強信心;當胎頭着冠時,指導產婦在宮縮時張口呼氣,切勿運用腹壓,在宮縮間歇時,可令產婦輕輕屏氣,使胎頭與宮縮間歇期緩慢娩出,可避免或減少軟產道損傷。
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