強直性脊柱炎的鑑別與診斷
本文已影響2.24W人
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(一)臨牀診斷
1.臨牀標準
①腰痛、晨 3個月以上;活動改善,休息無改善;②腰椎額狀面和矢狀面活動受限;③胸廓活動爲低於相應年齡、性別的正常人。
2.體徵
體格檢查可能有助於發現早期骶髂關節炎以及肌腱附着端炎。
(1)骶髂關節炎的檢查。
1)骶髂關節定位試驗:患者仰臥,檢查者右手抱住患者兩腿膝卜部,使髖關節屈曲至直角位置,小腿自然地擱在檢查者右臂上,檢查者左手壓住膝部,使患者骨盆緊貼檢查臺,令患者肌肉放鬆,以兩大腿爲槓桿,將骨盆向左和向有擠壓。如存在骶髂關節炎時.患者受擠壓時疼痛減輕,而拉開時疼痛較明顯。
2)“4”字試驗:患者仰臥,一腿伸直,另一腿屈膝,足置對側大腿。檢查者一手壓住直腿側髂嵴,另一手握住屈腿膝部上搬、下壓。如下壓時臀部發生疼痛,提示屈側骶髂關節病變。
3)髂關節壓迫試驗:直接按壓骶髂關節,如局部出現疼痛,提示該關節受累。
4)髂嵴推壓試驗:患者仰臥,檢查者雙手置其髂嵴部,拇指置於髂前上棘處,手掌按髂結節,用力推壓骨盆,如骶髂關節疼痛,提示該關節病變可能。
5)骨盆側壓試驗:患者側臥,檢查者按壓髂嵴,如骶髂關節疾患則出現疼痛。
(2)脊柱和胸廓的檢查:隨着病情進展,脊柱生理曲度逐漸消失。由於椎問韌帶鈣化,肋胸、肋椎橫突關節受累,脊柱、胸廓活動度逐漸減 少。有的時候脊柱炎症所致椎旁肌肉痙攣而引起的疼痛,可使脊柱活動受限,這時並非骨性強直所致。
1)Schober試驗:令患者直立,在背部正中線髂嵴水平做一標記爲零,向下5cm做標記,向卜10cm再做另一標記,然後令患者彎腰,測量兩個標記問的距離,若增加少於4cm,提示腰椎活動度降低。
2)指地距:患者直立,彎腰、伸臂,測量指尖與地面距離。
3)胸廓活動度:患者直立,用刻度尺測其第4肋間隙水平(婦女乳房下緣)深吸氣和深呼氣之胸嗣差。小於2.5cm者爲異常。
(3)附着點病變的檢查:由於韌帶/肌腱與骨接觸點炎症,早期還可發現坐骨結節、大轉子、脊柱骨突、肋軟骨、肋胸關節,以及髂嵴、跟腱、脛骨粗隆和恥骨聯合等部位壓痛。
(二)實驗室檢查
在疾病活動期輕度正細胞低色素性貧血、白細胞增多,血沉增快、C反應蛋白增高、血小板增多及高γ微球蛋白血癥,也可IgM、lgG和(或)lgA增多。類風溼因子陰性,血清組織相容抗原HLA-B27陽性。有人報告血清抗肽聚糖抗體增高,抗核蛋白抗體陽性有早期診斷意義。
(三)放射學檢查
1 X線檢查
(1)骶髂關節象:x線骶髂關節炎分5級,O級:正常;l級:可疑改變;Ⅱ級:微小異常,侷限性的侵蝕、硬化,關節間隙無變化;Ⅲ級:肯定異常.中度或進展性骶髂關節炎,伴有以下l項(或以上)變化(侵蝕、硬化增寬/狹窄或部分強直);Ⅳ級:嚴重異常,完全性關節強直。
(2)腰椎正側位象:早期有骨質疏鬆,骨突關節模糊、椎體方形變。病變發展到一定程度可出現脊柱竹節樣變,這也是本病特徵性改變之一。
檢查
CT分辨率高,層面無干擾,有利於發現骶髂關節輕微的變化,適於本病的早期診斷,以及隨訪瞭解病情變化。CT骶髂關節炎分級,參考x線分級標準。
(四)分類標準
本病主要依靠臨牀表現來診斷,如症狀、體徵、家族史及骶髂關節的x線表現。目前國內外仍沿用1984年修訂的紐約分類標準。
A診斷
l.臨牀標準
(1)下腰痛持續至步3個月,活動(而非休息)後可緩解;
(2)腰椎在額狀面和矢狀面活動受限;
(3)擴胸度較同年齡、性別的正常人減小。
2放射學標準x線雙側骶髂關節炎≥2繳或單側骶髂關節炎3~4級。
骶髂關節x線改變分期:
O級:正常骶髂關節;
I級:可疑或極輕微的骶髂關節炎;
Ⅱ級:輕度骶髂關節炎,侷限性的侵蝕、硬化,關節邊緣模糊,但關節問隙無改變;
Ⅲ級:中度或進展性骶髂關節炎,伴有以下一項(或以上)變化:近關節區硬化、關節間隙變窄/增寬、骨質破壞或部分強直;
Ⅳ級:嚴重異常,骶髂關節強直、融合,伴或不伴硬化。
B分級
l.肯定強直性脊柱炎符合放射學標準和1項以上臨牀標準。
2.可能強直性脊柱炎
(1)符合3項臨牀標準。
(2)符合放射學標準而不具備任何臨牀標準(除外其他原因所致骶髂關節炎)。
歐洲脊柱關節病研究組標準:
炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關節爲主的滑膜炎,並附加以下項目中的任何一項,即:①陽性家族史;②銀屑病;③炎性腸病;④關節炎前1個月內的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉;⑤雙側臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂關節炎。
對一些暫時不符合1984年修訂的紐約AS診斷標準的患者,可參考歐洲脊柱關節病初步診斷標準,符合者也可列入此類進行治療,並隨訪觀察。
鑑別診斷
(一)機械性腰痛
判斷是否爲炎性腰痛.是鑑別機械性腰痛與AS腰痛的關鍵。AS炎性腰痛有以下特點:①腰背痛發生在40歲以前;②緩慢起病;③症狀持續至少3個月;④腰背痛晨起明顯;⑤腰背痛在活動後減輕或消失。機械性腰痛一般在活動時加重,休息時減輕。
(二)類風溼關節炎
強直性脊柱炎常伴有外周關節炎,易與RA混淆。
(三)髂骨緻密性骨炎
本病常見於經產婦女,其主要表現爲慢性腰骶都疼痛和發僵。診斷主要依靠x線前後位平片,在髂骨沿骶髂關節之中下2/3部位有明顯的骨硬化區,即侷限於髂骨面呈特徵性扇形分佈的高密度區,無關節面的破壞。
(四)脊柱骨性關節炎
常見於中、老年人,x線表現爲椎體脣樣增生,椎間隙不對稱性狹窄,無韌帶骨化、竹節樣變,很少累及椎小關節。累及骶髂關節時主要表現爲軟骨下骨硬化、關節間隙狹窄及關節下部骨橋形成。
(五)幼年型強直性脊柱炎發病時腰、背痛等中軸關節症狀少見。由於骨骼發育不成熟,骨盆片對早期骶髂關節炎診斷的幫助不大。脊柱強直更是發生於關節炎、附着點病等出現多年以後。實際上多爲回顧性診斷,應與幼年類風溼關節炎、幼年紅斑狼瘡鑑別。
(六)晚起病的強直性脊柱炎起病時脊柱症狀輕或缺如,發生關節炎關節數目少且輕,血沉增快,可有下肢凹陷性水腫。應與血清陰性滑膜炎鑑別。後者常見於50歲以後人羣,但預後良好。晚起病的強直性脊柱炎,則數年後出現骶髂關節炎和脊柱受累,且非甾體類抗炎藥療效不佳.
(七)其他
骶髂關節處感染,特別是結核和腫瘤,多爲單側,影像學有其特徵對鑑別診斷有一定的幫助。
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