结肠癌肝转移的治疗方法
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结肠癌早期手术彻底切除治疗效果较好,术后辅以化疗可以防止复发,但是结肠癌发生肝转移后手术治疗效果就不是很理想了,有时候反而起到反作用。结肠癌肝转移治疗的患者可以考虑中药治疗,随着中医药的发展,以及对癌症的认识,中医药治疗癌症方面得到了很多大夫的重视。
传统的观点认为,结直肠癌肝转移为临床IV期,已失去治疗的意义,从而使患者失去了治疗的机会。随着影像技术的进步,早期、孤立、较小的转移灶可以被发现;手术、麻醉及围手术期处理水平的提高,大大降低了手术的并发症和死亡率;以新辅助化疗为主的辅助治疗手段可以降低患者的临床分期,可使不能手术切除的肿瘤转变为可切除肿瘤。结直肠癌肝转移的治疗可分为:手术治疗和非手术治疗,后者包括:全身化疗、经门静脉化疗、经肝动脉栓塞化疗等。手术切除仍然是治疗结直肠癌肝转移首选的手段。对于同时性肝转移的治疗:
(1)原发灶可切除、肝转移灶亦可切除,应争取Ⅰ期切除原发灶和转移灶。
(2)原发灶可切除、转移灶无法切除,切除原发灶、行门静脉置管,术后经门静脉化疗+肝动脉栓塞化疗 +全身化疗。
3)原发灶和转移灶均无法切除,酌情行姑息性手术。包括短路手术和造口术等,术后辅助化疗。对于异时性肝转移的治疗,即原发灶切除了以后出现的肝脏转移,
(1)如果肝脏转移灶可切除,可手术切除肿瘤;
(2)肝脏转移灶无法切除,可行TACE、射频、冷冻等局部治疗加全身化疗等综合措施。一般认为在第一次原发灶切除后肝脏转移发生的时间越晚,预后越好。行肝切除手术前应行全面、细致的全身检查,排除其它部位的转移。肝切除宜采用不规则性肝切除。术后加辅助性综合治疗。对结肠癌术后短期内(术后1年内)出现的肝转移,即使转移灶可切除,亦应先行1~2个周期的全身化疗后,再行肝脏的不规则切除。决定肝转移可切除性和预后的最重要因素是肝转移的数目,即“转移负担”。在一小部分肝转移患者中,肝转移局限一叶或一段,手术切除不但简单,而且5年生存率可达40% 。手术适应证的选择与外科医生的经验是决定手术的关键因素。影响肝转移手术切除的因素有肿瘤分化程度差、腹腔淋巴结转移、肝外器官的转移、手术切缘不净以及肝两叶转移等。临床研究证实,新辅助化疗可使部分不能切除的结直肠肝转移获得手术切除的机会。结直肠癌肝转移,经FOLFOX (草酸铂、亚叶酸钙、5-FU)三周方案化疗后95例获手术切除, 5年生存率达40%。对不能切除的结直肠癌肝转移,目前主要的化疗方案是5-FU 持续静脉点滴、亚叶酸钙生化调节剂、联合或交替应用草酸铂与依立替康。化疗可以联合靶向治疗,如贝伐单抗(Avastin,抗肿瘤血管形成) 、西妥昔单抗(C-225,抗表皮生长因子受体)。
由于结肠静脉回流的解剖学特点,有时肝脏可能是大肠癌唯一的转移部位,肝切除提供了一种重要的治疗机会。因此,其手术切除的重要性是不言而喻的,对不能切除的转移病变,非手术治疗方法包括以下几方面:
(1)全身化疗:目前仍是以5-Fu为主的化疗方案,有效率在18%一31%,中位生存期为8-14.2月,有报告应用尿素口服治疗,个别病例可存活10年以上;
(2)肝动脉灌注化疗:大多数病例适合进行肝动脉灌注化疗,最常见的药物为5-Fu、MMC及DDP,有效率可达48%-62%,2年生存率可达47%。
(3)肝动脉栓塞化疗:其原理在于既能使化疔药物高度集中于肝转移灶,又能堵塞肝癌病灶的血液供应,栓塞剂包括碘油、明胶海绵等,化疗药物仍为5-FU、MMC及DDP等,有效率约为50%,中位生存期为11-18月。
(4)经肝动脉或全身化疗毒副反应的中医药治疗:常根据疾病的不同阶段进行辨证论治。
①在化疗后第一周,多数患者有不同程度恶心、呕吐、食欲不振、疲倦,头晕等表现,少数患者可出现泄泻,化疗后第二周起可出现白细胞数下降,此期间多属脾胃虚弱;气血两虚之证,治法以健脾和胃、补养气血为主,子陈夏六君汤加黄芪、薏苡仁为基本方。②化疗后第3-4周,化疗引起的胃肠道反应等不适已基本消失,饮食及体力已逐渐恢复,多见舌淡暗或有瘀斑、瘀点,苔白腻或黄腻,脉弦或涩,此多为正虚邪实,正虚多为脾虚气虚,邪实多为湿热蕴结、气滞血瘀。治以攻补兼施,健脾益气合清热利湿、理气散结,活血化瘀。方用四君子汤加味:党参、黄芪、茯苓、白术、甘草、败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、郁金、赤芍、莪术。
③我们认为在肝转移癌的辨证过程中应抓住本虚标实这一特点,根据“木克土”、“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的理论,脾胃气虚常贯穿在疾病的各个阶段,因此,在治疗过程中始终注重健脾益气,因脾胃为后天之本、气血生化之源。脾胃虚弱,运化失职,生化无源则正气亏虚,痰湿瘀毒留滞,诸药亦难以奏效。通过健脾培土,增进食欲,提高机体的抗病能力则可以达到扶正亦能祛邪的目的。
(5)病灶内化疗:将酒精或化疗药物在B超引导下直接注入病灶内,使病灶有较高的药物浓度,而对周围组织影响较小,注射时常将药物混在碘油等物质中,以防药物过早扩散到正常组织中去。
(6)放疗:对缓解疼痛效果十分明显(55%-95%),但对延长生存期效果欠佳。
(7)中医药治疗:对不能手术切除的肝转移病例,中医药治疗在改善全身状况、提高患者免疫力、延长生存期方面有相当的价值。方药以扶正固本,活血化瘀,疏肝利胆为主。
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