哪些疾病易被误诊为肺结核?
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[例1]患者女,33岁。因右侧胸痛,随呼吸加剧一周,于1997年12月26日入院。有糖尿病史十年。发病前无明显诱因。体检:右下肺呼吸音低,余无异常。实验室检查:血糖16.7mmol/L,HbA1c13.0%,CEA阴性,AFP阴性,肺癌抗原阴性。胸片:右肺门占位病变,右肋隔少量积液。痰:细菌培养阴性、脱落细胞阴性、抗酸杆菌阴性。胸水常规:白细胞1.2×109/L,蛋白定量60g/L,葡萄糖1.52mmol/L。OT 1:2 000:++。肺功能测定基本正常。支气管镜检查未找到癌细胞及抗酸杆菌。支气管镜病理:粘膜下有少量慢性炎症细胞浸润。拟诊:右肺肺癌、纵隔肿瘤、糖尿病Ⅱ型。纠正血糖,转外科手术治疗。术后病理报告:右下肺广泛干酪样坏死,并形成直径约2.5cm结核瘤。经抗痨治疗病情稳定后出院。
[例2]患者男,12岁。因高热8天,伴咳嗽咳痰7天,气急加重1天,于1998年5月23日入院。发病前有受寒史。外院考虑左大叶性肺炎。经头孢拉定、阿米卡星治疗两天,症状加重改头孢噻肟、氨苄西林治疗4天,仍无好转入本院。体检:急性面容,T39.3°C,P120次/分,BP12/7kpa(90/52mmHg),R22次/分。气管居中,左胸部呼吸运动减弱,叩诊浊音,语音减弱,听诊左肺呼吸音低。中上腹压痛,肝区叩痛,余无异常。实验室检查:血白细胞10.3-12.7×109/L、P 0.86~0.95,L 0.5~0.9。痰:培养阴性,抗酸杆菌阴性,癌细胞阴性。胸片:左上肺炎性疾病,左下肺少量炎症伴少量积液。支气管镜涂片检查:找到炎性、坏死细胞,未找到抗酸杆菌。拟诊:左上肺炎、重症肺炎,左侧胸腔积液。应用泰能、万古霉素治疗3~5天,症状无缓减。胸水:白细胞1.6×109/L,P 0.72,L 0.28,蛋白阳性,糖0.37mmol/L。结核杆菌 DNA:阳性。支气管病理符合结核。拟诊:肺结核、结核性胸膜炎。抗痨治疗5天,体温恢复正常,转结核病院治疗。
[例3]患者女,44岁。因发热、恶心、呕吐一周,伴有轻咳,于1997年12月25日入院。体检:贫血貌,气管居中,呼吸音清,心界无扩大,R120次/分,律齐,余无异常。拟诊:1.沙门菌感染;2.伤寒。用头孢噻肟、环丙沙星治疗一周,无好转。实验室检查:ESR 30mm/h;血培养:阴性;肥达试验:阴性。结核菌素试验:阴性。胸片:右下肺间质增生性改变。B超:少量腹水、脾肿大、肝胆胰正常。支气管镜涂片检查:抗酸杆菌阴性、癌细胞阴性;病理报告:找到朗罕巨细胞。符合肺结核,予抗痨治疗,病情稳定,出院。
讨论 本组3例肺部非特异性感染的临床症状表现与肺结核相似,大多数非专科医师往往以首发症状为诊断依据,满足于一般诊断,以致误诊。若进行必要的辅助检查和特异性病原学检查,如胸片、腹部平片、结核菌素试验及纤维支镜气管检查等,可及时作出诊断。
病例简析
某女患者33岁,因右胸痛,随呼吸加剧一周,入某县医院住院治疗。有糖尿病史十年。发病前无明显诱因。体检:右下肺呼吸音低,余无异常。实验室检查:血糖16.7mmol/L,肺癌抗原阴性。胸片:右肺门占位病变,右肋隔少量积液。痰:细菌培养阴性、脱落细胞阴性、抗酸杆菌阴性。医生初步诊断为右肺肺癌、纵隔肿瘤、糖尿病2型。纠正血糖后转外科手术治疗。但术后病理报告却显示:右下肺广泛干酪样坏死,并形成直径约2.5厘米结核瘤。经抗痨治疗病情稳定后出院。
林钧义教授针对上述病例分析指出:该患者肺部非特异性感染的临床症状表现与肺结核相似,但大多数非专科医师往往以首发症状为诊断依据,满足于一般诊断,以致误诊。若进行必要的辅助检查和特异性病原学检查,如胸片、腹部平片、结核菌素试验及纤维支镜气管检查等,可及时作出诊断。他强调,由于肺结核的症状、体征、X线等表现与多种呼吸道及全身性疾病容易相混,因此常需认真询问病史,作相应检查,仔细分析,作好鉴别诊断才能减少误、漏诊。
需与肺结核鉴别诊断的疾病
据林教授介绍,最常需鉴别的是肺癌、肺炎、肺脓肿、慢性支气管炎、支气管扩张等疾病。
一、肺癌:肺癌中心型以鳞癌为主,一般不发烧,呼吸困难或胸闷、胸痛逐渐加重,常刺激性咳嗽、有痰血,进行性消瘦;结核者可查到结核菌。结素试验肺癌往往阴性,而结核常强阳性。上述各项不能确诊时应剖胸探查。
二、肺炎:肺炎会显示链球菌阳性,抗生素治疗可恢复快,1个月全消散。故与炎症鉴别一般不先用抗结核治疗而先抗炎治疗,可较快弄清诊断,避免抗痨药不规则使用造成耐药。
三、肺脓肿:结核者痰结核菌阳性,而肺脓肿阴性。
四、慢性支气管炎:X线与痰菌检查易于鉴别。慢支患者X线仅见纹理改变未见实质结核灶,且结核菌阳性。
五、支气管扩张:X线一般仅见纹理粗乱或卷发影。
治疗肺结核要“当场抓获”
治疗结核的第一步是诊断,即临床诊断和测试。由于病菌在组织培养时生得太慢,可能需要几个星期才能出结果,因此,林钧义教授谈到,如果怀疑某位病人已染上结核,通常马上着手治疗比较好。但医生必须在治疗开始之前采集病人的痰样,知道了特定的菌株,对选择合适的药物组合来消灭它是至关重要的。
他谈到,治疗结核的关键目标是在病菌产生抗药性之前彻底杀灭它们。估计每10万次分裂就会发生一次产生抗药性的自发变异,考虑到诊断时病人体内杆菌的巨大数量(一个巨噬细胞里的病菌就可能多达百万),病人很容易对单一的药物产生抗药性。如果病人只服用这种药,自然选择就会保证,用不了多久,能抵抗此种药物的病菌就会占据优势,治疗以失败告终。
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