急性肾衰有哪些预后措施
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急性肾衰竭的预后,和引起肾衰的原发病种类、并发症的发生和处理情况、肾脏病灶的严重程度有密切关系。许多透析中心报道,急性肾衰竭患者的死亡率是34~65%,一组1350名患者的分析总死亡率为42%;51岁以上患者死亡率为58%,50岁以下患者的死亡率为31%。兹将影响预后及死亡率的因素详述如下。
(一) 原发病的性质及严重程度
常见的引起急性肾衰竭的原发病有:创伤、感染、其他脏器病变及细胞质中毒等。
1. 创伤:战争中创伤引起的急性肾衰竭,和战伤死亡率有密切关系。近年来由于运输工具的发展,使伤员在受伤后短时间内就可到达医院,严重创伤如挤压伤、烧伤、创伤休克、创伤感染等都能及时处理。因此,死亡统计中急性肾衰竭的数字已大为下降。
2. 感染:胆道或胃肠道手术后,一些对抗菌素有抗药性的细菌往往引起败血症或毒血性休克;严重的急性肾盂肾炎、肾乳头坏死,均可导致急性肾衰竭,往往甚难有效治疗。
3. 其他脏器的原发病:如急性心肌梗塞、急性胰腺炎、腹腔内脏穿孔,均可导致肾衰竭。如果积极有效地治疗肾衰竭,患者可不死于尿毒症,但可死于严重地原发病。
4. 细胞质中毒:巴比妥类急性中毒可迅速发生休克、无尿、肺水肿及死亡。四氯化碳中毒,有时在引起急性肾小管坏死地同时发生广泛性肝脏损害,甚至急性黄色肝萎缩;急性肾衰竭虽抢救成功,患者可死于肝衰竭。其他致死地细胞质中毒如砷蒸气、阿尼林、次氯化汞、沼气等,均可发现氨基酸尿及肾小管损害。
(二) 并发症
并发症的发生常常影响预后。急性肾衰竭时除掉出血、贫血外,主要并发症见之于神经系统、胃肠系统、心血管系统,以及营养性并发症。
1. 神经系统并发症:目前尚不能分离出一种神经毒素,许多生化改变(酸血症、碱血症、钾中毒、水中毒、钙缺乏、镁过多等),促成神经系统并发症,而不是单一因素。出现的症状是暂时性的肢体麻痹、偏瘫、失语、耳聋、失明,以及注意力不能集中、糊涂、精神错乱、谵妄、痉挛、昏迷等。有时出现自主神经系统的障碍,如瞳孔缩小、漏、迷走神经刺激引起的心率过缓、陈施氏型呼吸及恶心、呕吐、腹泻等。偶可出现程度不同的中枢神经系统受累症状,嗅神经、视神经、听神经、前庭神经较易受累,甚难与药物反应(链霉素等)鉴别。慢性尿毒症患者有时出现突然失明,偶尔见之于急性尿毒症患者。其发病原理有三:(1)恶性高血压引起的视网膜直接损害,乳头水肿,视网膜出血等。(2)网膜皮质栓塞性静脉炎。(3)视神经炎,若眼底镜看不出异常,有时要注意纠正生化的改变。暂时性面神经麻痹,也是比较常见的并发症。
2. 胃肠系并发症:自口到肛门均可累及。常见的是口腔炎、胃纳减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、胰腺炎、胃肠道出血等。
3. 心血管并发症:钾中毒可发生心律紊乱;贫血可引起充血性心力衰竭。高血压、水潴留、低蛋白、盐潴留、甘露醇潴留,均可诱发肺水肿;洋地黄中毒也可发生心律紊乱,尿毒症本身可诱发心包炎。
4. 营养性并发症:当患者度过了少尿期并逐渐恢复的时候,营养缺乏就更加突出:蛋白质、氨基酸和能量的储藏显著减少,严重贫血,水溶性维生素(维生素B12、叶酸等)缺乏;如经过较长时间的腹膜透析,则脂溶性维生素(维生素K)亦损失;血液透析的患者血清叶酸含量明显减少。
及时和足够的透析,微化中药渗透疗法的适时应用,营养情况的调整,是防治并发症的主要措施。
(三) 肾脏病灶的严重程度
1. 原发病的性质及严重程度:有严重肌肉损伤的患者,病程发展极为迅速,而妇产科患者则死亡率就较低;严重烧伤伴败血症患者,死亡率几乎为100%;出血性胰腺炎、严重脑溢血、心肌梗塞等,伴发急性肾衰竭亦多死亡。
2. 肾脏病灶的严重程度:肾脏损害严重,少尿期就较长,例外极少。肾动脉阻塞、肾梗死、肾皮质坏死、急性增生性肾小球肾炎等肾衰竭的病期甚长,且每多死亡;没有并发症的肾小管坏死,预后较好。
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