北京医改目前还有局限性
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取消药品加成、挂号费和诊疗费,增设医事服务费,调整医疗服务价格,破除“以药养医”……近期,北京医药分开综合改革拉开大幕。本次医改有什么特点?改革中,还有哪些方面可以进一步完善?此次改革对全国医疗卫生体制的建设又有什么意义?
关于此次北京医改,我们来听听国务院医改专家咨询委员会委员刘远立怎么说。
北京医改的特点:
从全国医疗卫生领域的发展和改革大格局角度来看,北京医改新政,有两个方面的特点。
第一:它对全国医改有重要引领性
这次北京医改的关键词是医药分开,核心的目标是医疗价值的重塑。长期以来,物价部门的定价,让医务工作者感到自己劳动不值钱,医疗成本和定价关系之间,出现了严重的扭曲,而政府主管部门又允许,甚至鼓励医院靠赚取药品销售的批零差价创收,因此就形成了一个“以药养医”的不健康生态。
北京市这次出台医改新政,它的一系列政策的最主要目标,应该说不是大幅度降低整个医药费用,而是调整原本扭曲的价格体系。也就是说,通过“两降一升”,让医疗服务的价值能够得到更充分体现,而让不必要的药品和大的检查能够得到有效控制。这个措施应该说是必须的,而且是及时的,是一个医改啃硬骨头的具体体现。
我们协和公共卫生学院,这两年对全国31个省市自治区,136家医院,8万多医护人员进行了调查,这个调查显示:80%以上的医护人员,都认为现有的医疗价格,没有体现医护人员价值。因此,北京这一次调整医疗价格体系,应该说是向医护人员期盼已久的改善医疗职业环境,提高薪酬待遇,让他们尽早过上尊严、体面的生活,迈出了可喜的一步。
再加上北京市还考虑到一些特殊群体的需要,通过在社区也配备大医院能够报销的药品,把提高的医事服务费纳入医保,提高医疗救助的上线、报销比例等措施,让慢病人群和低收入人群在医疗服务上的可及性和可获得性,得到了一定的保障。这都是可圈可点的,对全国都有重要引领性。
第二:它也有一定的局限性
首先它有区域的局限性。北京是一个高度发达的特大城市,并且优质医疗资源非常集中,其它地区在考虑是不是学习和推广北京模式的时候,必须要考虑它的特殊情况。比如说那些中小城市,农村地区,特别是那些缺医少药的地区,北京正在做的那不一定就是它们能够做的。世界上没有最好的医改办法,只有最适合国情、省情、市情、县情的办法,这是区域的局限性。
再一个是措施的局限性。北京的医改新政,它的重点是解决收费的价格,并没有改变收费的单元,按项目付费这个老的办法并没有改变。只要你不改,还是继续按项目付费,鼓励的是多劳多得,而不是优劳多得,过度医疗的冲动就仍然存在,对于持续地提高效率和质量的困难和障碍,也会继续存在。在这个方面,有些地区已经迈出了更进一步的改革,比如说深圳的罗湖:
参考案例:深圳罗湖医改
罗湖医改由罗湖人民医院为龙头,成立了一个医疗集团,并且社保实行按人头总额预付,给医疗集团付费,这样就带来了巨大的变化:
原来按项目付费,因为多劳多得,医生期望有更多病人,做更多项目,做更多手术,这样他就有更多的收入。现在总额预付了,你要为你这个辖区的服务对象,实行健康承包责任制,这个时候,你多做,多开药,你就是花自己的钱。
在这样的体制下,医生就有极大的动力,尽量让人们不生病、少生病,它的经济利益和老百姓的健康利益高度一致。所以罗湖的这个组织体制改革和支付方式改革,在措施上向前走了一步。
我们国家整个医疗卫生体制的改革和发展,实际上是有两个命题,一个是更好的治病救人,还有另外一个重要的命题,就是防病健康。我们的医改,前一阶段绝大部分地区的医改,重点还是解决看病的问题,那么怎么样加强防病和健康促进工作,可能是下一阶段要值得我们更加重视的一个领域。
如何理解医事服务费:
医疗行业,是一个极为特殊复杂的服务行业,这个行业的六大特点:社会责任重、服务内容广、承载周期长、工作负荷大、职业风险高、知识更新快。在这个特殊的服务行业,它的劳动是多方面的,成本是巨大的,而且技术也是复杂的,因此我们设计的医事服务费,是针对医疗行业的这个特点来做的。
现有的医事服务费价格,是不是已经完完全全体现了价值?我觉得还有进一步探索和提高的空间。但是北京的这个做法,应该说充分地尊重了医疗行业的特点,不把它当做一个普通的服务行业,一般的商品交易来对待。不过,让它在市场放任自流,或者政府完完全全管制起来,这两个极端都不可取,应该说北京在这方面,还是做得不错。
如何确定医疗服务的价值:
全世界有两个普遍现象:
第一,医疗行业从业人员是与生命打交道的,所以需要经过相当长的时间教育、培养、学习,才能成为真正意义上的专家。因此,对这个行业,社会给予最充分的尊重和信任。
第二,这个行业的从业人员,有一个稳定和较高的收入。当然这是取决于各个国家不同的经济发展阶段,也取决于保障和支付的方式。
所以总的来讲,医疗服务的价格,应该是服务的付费方,比如说社会保险的承办方,医疗服务的提供方以及它的代表者,比如说行业协会,经过协商谈判来确定的,而且是动态调节的。
在你对它的成本的信息,技术复杂性,职业风险没有充分了解的前提下武断地定个价,都会出现过低或者过高的情况,所以它是有一个动态调节的过程,而且是协商的一个过程。
其它国家又有怎样的医疗制度:
英国的模式:我认为它叫做抓大放小,以公立医院为主体,而在基层医疗这方面,基本上靠政府从个体那里采购服务来实现。由于公立医院实行财政支付,所以就有一个全预算的管理机制安排。因此,它的医疗支出在发达国家里面,占的比重相对比较低。
德国的模式:德国社会医疗保险全覆盖,筹资高度集中,但服务的提供是分权化的医疗机构,之间还有竞争。它的医疗服务,具体的项目值多少钱政府并不决策,交给行业协会。
美国的模式:美国是社会保险和商业医疗保险有机结合,对于穷人、老年人、残疾人,是社会医疗保险,由社会出资,中央政府和地方政府共同承担。对于那些不是穷人,也不是老人残疾人的公民,鼓励你用商业医疗保险这种办法。
美国是全世界医疗保障制度的一个最大实验室,在那里有独一无二的商业医疗保险,为超过50%的人群提供保险覆盖。同时它的医疗市场又有三分之一的份额,是一种特殊的组织和支付形态,叫健康维持组织。
这个健康维持组织相当于医院办保险公司,或者保险公司办医院,也就是说你按人头给我付费以后,我给你提供一个从基本医疗到器官移植的整个医疗卫生服务。这样一个集医疗服务的提供和筹资、补偿为一体的组织形态,有点类似于我们的罗湖医疗集团模式。
这种模式被认为是控制美国医疗费用,提供更好医疗价值的一个最有希望的模式,但到目前为止,它只占到美国医疗市场份额是三分之一。为什么呢?因为世界上没有最好的模式,在这种模式上,它的缺点有可能是:该做的不给你做。所以在美国,有的健康维持组织的成员就告这个集团,说我是癌症患者,本来有有效的治疗你又不给我治,所以就告他,因此这种模式下相当多的人更愿意在就医选择上,能有更多的自由。
各种各样的模式在美国都有,但是我们可以看到一个大的趋势,就是分级诊疗,即使在美国这样一个强调患者自主就医权利的国家,你也不可能随随便便到了医院就能看到大专家。保险公司也要求,你必须先去看你的医生由他来转诊,除非有急诊,你可以直奔大医院,不然的话呢,你可以去但你要等很长时间,而且有更多费用要由你个人来支付。
国外的医疗卫生体制不能照搬:
中国这么大,区域化的差异也非常的明显,我们是不可能搞一刀切,也不应该搞一刀切的。在借鉴国际经验的时候,我觉得也要有甄别,绝对不能照搬照抄。
各个国家的医疗体制都是有利有弊,没有哪个国家的医疗卫生体制,是全民一个模式,它一定是以一个模式为主的。我觉得在提供公平、可及、有效的医疗服务这个目标上,全国应该一致,没有哪个地方应该打折扣。但是怎么实现这个目标,各个地方可以根据自己的省情、地情、县情、市情,采取适合自己地方情况的一些措施。
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