胃癌有哪些化疗治疗方案
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关于胃癌的药物治疗,国内专家在循证医学的基础上通过反复讨论沟通,对以下各方面包括胃癌辅助化疗、新辅助化疗、复发转移性胃癌的姑息化疗等达成初步共识。
术后辅助化疗
多项META分析证实胃癌术后辅助化疗比较单纯手术可延长生存减少复发。一般主张术后只要各脏器功能基本恢复正常,应尽早进行术后辅助化疗,最好能在术后4周左右开始,不宜超过8-12周,如超过3月可能难以带来生存益处。疗程时限由于没有循证医学依据,部分专家建议沿用结肠癌的经验,以6月为宜。
对于辅助化疗方案应根据患者的病理分期、手术方式、高危因素、体力状况、伴随疾病等进行选择,主要包括ECF(2A推荐),氟尿嘧啶类药物(包括卡培他滨)联合顺铂或奥沙利铂(2A推荐)、联合紫杉烷类(2B推荐)、卡培他滨单药(2B推荐)等。对于T3-4/N0-2M0患者,尤其是具有高危因素或者手术不规范者,应尽量采取两药甚至三药的联合方案进行辅助化疗。
新辅助化疗
新辅助化疗的主要目的是追求短期内肿瘤降期以提高手术切除率,同时尽量减少对患者身体及脏器功能的影响以减少围手术期并发症,因此应选择高效低毒的联合化疗方案,避免选择单药。可考虑的方案包括ECF(1级推荐)及衍生方案ECX、EOX、EOF(2A推荐),氟尿嘧啶类药物(包括卡培他滨)联合顺铂或奥沙利铂(2A推荐)或联合紫杉烷类(2A推荐)等。
MAGIC试验开创了进展期胃癌围手术期化疗的新模式,即新辅助联合辅助化疗:手术前后各接受3周期ECF方案化疗,与单纯手术治疗组相比,联合治疗组无病生存期明显延长,5年生存率有明显提高,无复发转移风险下降34%,死亡风险下降25%。 研究显示新辅助化疗可以降低局部进展期胃癌T、N分期,提高手术根治率,围手术期化疗可以改善长期生存率。ECF方案也因此成为胃癌围手术期化疗的推荐方案。
对于术前新辅助化疗建议化疗6周就要进行疗效评价,有效患者应根据分期和患者对治疗的反应决定手术时机。如达到目的,应尽早手术,化疗停止3-4周手术为佳。
复发转移性胃癌的姑息化疗
进展期胃癌化疗目的是改善生活质量和延长生存期,选择方案时应注重高效安全。胃癌至今无标准一线化疗方案,常用方案包括ECF(1级推荐)及其衍生方案ECX/EOF/EOX(2A推荐),氟尿嘧啶类药物(包括卡培他滨)联合紫杉烷类±顺铂(1级推荐)、或联合奥沙利铂(2A推荐)、 或联合顺铂(2A推荐)。伊立替康为基础方案(3级推荐),或卡培他滨单药(2A推荐)等。
在联合化疗方案中,ECF、DCF已经得到高级别循证医学依据支持,NCCN推荐为一类方案。顺铂、奥沙利铂为基础的方案证据也比较充分,且在我国临床应用已久。FP方案在亚洲地区被广泛使用,ML17032试验采用卡培他滨代替5FU组成XP方案与FP方案进行对照, 二者RR为41%和29%,TTP为5.6和5.0月,不良反应相似。我国金懋林教授报道的国内多中心II期临床研究中XP方案的RR 45%,OS 12月。ECF为欧洲常用方案,REAL2研究纳入1002例进展期胃癌患者,比较了ECF、EOF、ECX和EOX四种方案,发现卡培他滨与5FU相似,奥沙利铂与顺铂相似,总体疗效EOX比ECF更占优势。FOLFOX也是国内常用的胃癌治疗方案,卡培他滨代替5FU组成的XELOX方案,小样本研究报道RR达65%,有很好的应用前景。国外以多西紫杉醇一线治疗进展期胃癌的研究较多,由Ajani报道的V325(DXT+CDDP+5-FU,DCF)研究可见,RR 43%,TTP:5.9m,OS:9.6m,但3/4级粒细胞减低发生率高达75%。韩国研究中采用卡培他滨替代DCF方案中的5FU,结果显示 RR有所提高,TTP 7.8月,中位生存期长达16.9月,3/4级中性粒细胞减少发生率显著下降为40%。这些初步研究显示,卡培他滨疗效好、毒副作用小,且方便与各种药物联合,有望成为胃癌一线化疗的主要选择之一。但同样还需要更多的临床验证。
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