怎么进行脾切除手术手术
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1.体位平卧位,左腰部垫高。
2.切口脾脏肿大不显著时,常采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口,操作方便,并可向上延长,充分显露常有粘连的脾上极。当脾较大或估计粘连较重时,可采用左上腹L形切口或在上述切口的基础上补充作横切口,以更好的显露脾脏。亦有的作左肋下斜切口或上腹横切口。
3.检查择期手术进入腹腔后,需检查的项目有:①肝:大部分脾切除是用以治疗门静脉高压症的,故应常规检查肝。如肝已萎缩,属晚期病变,就应尽量减少手术操作,减轻病人的负担。必要时切取肝活组织,作病理切片检查。②脾:主要了解脾脏的大小和周围(尤其是与膈肌)粘连的情况,有助于防止分离粘连时出血。此外尚需了解副脾的位置和数目。③腹部其他情况:如腹水的多少,胆道及胰腺有无病变等。④测定门静脉压力。
4.结扎脾动脉对于脾脏较大者,应结扎脾动脉,使脾缩小,便于操作,减少血液的丢失,使脾内大量的血液流入循环血内,成为最好的自体输血。操作时,先切开胃结肠韧带和?a href=“” target=“_blank” class=blue》钙⑷痛鳾图1⑴⑵],一一结扎韧带中的血管,进入小网膜腔,显露出胰体、尾部。在胰上缘触到搏动的脾动脉,并在胰体、尾交界处选一脾动脉隆起部分,切开后腹膜,用直角钳仔细分离出脾动脉,并绕以粗丝线结扎[图1⑶]。结扎脾动脉时须扎两道(两道相距0.5cm左右),结扎不要过紧,以能闭合管腔为度,以免撕裂动脉壁;但也不能太松,以免起不到阻断血流的作用[图1⑷]。此外,还要注意尽量避免损伤其下方平行的脾静脉。
5.分离脾脏当脾动脉血流阻断后,将脾稍加按摩即可迅速缩小50%以上,一般不必再注射肾上腺素等药物。先将脾向上推开,结扎、剪断附着在脾下极的脾结肠韧带[图1⑸]。再将脾拉向内侧,剪开、结扎脾肾韧带[图1⑹]。此时脾已大部分离,即可用右手伸入脾上极的后方,抓住脾脏向下内方柔缓牵拉旋转,将其轻轻托出;另一只手可协助托绌上极[图1⑺]。脾膈韧带处的膜状粘连可被钝性分离,如粘连带较粗时,应用止血钳钳夹、切断并结扎,即可将脾托出[图1⑻]。在处理胃脾韧带上部和脾膈韧带时,最好在直视下进行,否则常易损伤胃大弯部组织或撕破胃短血管,招致出血。
6.切除脾脏将脾托出切口外面,即刻向脾窝内堵塞大纱布垫,既利止血,又可防止脾又重新滑回腹腔。然后清理脾蒂周围的结缔组织,将脾门动、静脉分别结扎切断(近端血管需结扎加缝扎)。如脾较大,脾蒂较厚,则应在脾门处用3把大止血钳平行钳夹脾蒂,在远端两把钳间切断,在余下两把止血钳近端用粗丝线结扎,然后再在两把钳间缝扎一道[图1⑼]。如血管较粗,则可将脾动、静脉分别结扎处理。在处理脾蒂时,应注意避免损伤胰尾。
将切除的脾放置在无菌漏斗上,任脾内血液自然流入含有抗凝保养液的贮血瓶中,备自体输血用。
7.止血、检查脾切除后(特别是门静脉高压症脾切除后),腹膜后和脾膈韧带、脾肾韧带处,常有撕裂的曲张静脉渗血,造成术后膈下积血、继发感染和膈下脓肿,故术中出血点要一一结扎止血。特别是在膈面和左肾上极后腹膜处,要用左手将胃向右侧推开,再用长持针器夹针间断缝合出血点。此外,还需将胰尾部创面缝合,并用后腹膜缝合覆盖。然后将大网膜放在左肾区和脾窝内,以建立侧支循环,还有利于结肠脾曲的复位。
有门静脉高压症的病人,在脾切除之后,需再测一次门静脉压力,和术前对比,以估计疗效。
8.引流、缝合由于病人肝功能较差,凝血功能不佳,即使术中止血彻底,术后仍有可能发生创面渗血,甚至术后发热和膈下感染,应在脾窝处和胰尾处常规放置引流物。
一般在脾窝可放置软双腔硅胶管,胰尾处放香烟引流,均自切口旁另戳创口引出,注意引流口要宽松。双腔管引流可酌情放置较长时间[3~5日],必要时可安置负压装置,术后持续吸引,以减少膈下积血或积液的可能。香烟引流可在术后24~48小时拔除[图1⑽]。如术中渗血严重,可于关腹前向脾窝内置入卡那霉素或庆大霉素,术后继续通过引流管注入上述抗生素2~5日,对预防膈下感染效果很好。
切口各层用丝线间断缝合。如皮下渗血较多,可于皮下放胶皮片引流,术后24~48小时拔除。
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