尿毒症治癒的可能有多大?
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一般認為,終末期腎衰竭腎功能已不可逆轉,患者腎臟90%以上的腎單位已經永久性損壞,理論上不存在治癒的可能性,而我們卻通過腹膜透析治療使一名尿毒症患者恢復了腎功能。這名患者的治療成功是否能夠撼動腎臟病學的理論基石?
患者因夜尿增多半年餘,噁心,嘔吐一月,小便減少2周收入院,既往無腎炎、高血壓、糖尿病病史。入院時查體,顏面及下肢輕度浮腫,血壓160/99mmHg,實驗室檢查:尿蛋白+,血紅蛋白111g/L,腎功:血清肌酐947.3ummol/L,尿素氮35.6mmol/L,血清鉀5.98mmol/L,二氧化碳結合力12mmol/L,腎臟B超及CT檢查提示右腎發育不良,左腎代償性肥厚。入院診斷:先天性獨腎,慢性腎功能衰竭,尿毒症期。先予保守治療,但病情仍進行性加重,尿量減少到100~200ml/24小時,行腹膜透析治療,一週後病情穩定,尿量增多至1500~2000ml/24小時,患者隨後出院轉入家庭腹膜透析治療。兩月後複查,腎功能完全恢復正常:血清肌酐90.3ummol/L,尿素氮5.01mmol/L,予停止腹膜透析治療。一月後複查,腎功能仍在正常範圍內,認為患者已恢復腎功能,予拔管並徹底停止透析治療。
理論上,腎臟病一旦發展至終末期腎衰竭階段,已經不可能通過任何手段得到恢復,但文獻從未中斷過關於尿毒症恢復腎功能的報道。綜合文獻報道發現,尿毒症腎功能的恢復率大約在0.3%~3%間,也有個別恢復率非常高的報道。通過對這些文獻報道的病例進行分析,發現可能導致尿毒症患者恢復腎功能的因素有以下幾點:
1.某些腎臟病本身存在恢復腎功能的可能性,其中,高血壓腎病所導致的尿毒症可能是最容易恢復腎功能的。南非約翰內斯堡的艾維·卡特等醫生髮表過一份研究報告,在高血壓腎病導致的尿毒症並行腹膜透析的患者中,有75%的患者恢復了腎功能(,L,PeritDiaInt,6,2001),這可能是迄今為止報道恢復率最高的研究。但需要注意的是,在南非,高血壓是一個非常常見的導致腎功能衰竭的病因,這點與世界其他地區不同。SekkarieMA等報道(SekkarieMA,AmJKidneyDis1:61-65,1990.),7404名尿毒症患者中,有211名患者恢復了腎功能,佔2.8%,其中原發性快速進展型腎小球腎炎、系統性紅斑狼瘡和繼發性腎小球腎炎包括小血管疾病,恢復率分別是平均水平的3.3、3.0和2.9倍。恢復率比較高的腎病有:原發性快速進展型腎小球腎炎,恢復率9.2%;系統性紅斑狼瘡、血管炎及其他系統性疾病引起的腎小球腎炎,恢復率8.3%;多發性骨髓瘤腎病,恢復率7.1%;其他類型的腎病,恢復率5.1%。
2.一些被診斷為終末期腎衰竭的患者,實質上是在慢性腎病基礎上所發生的急性腎衰竭,這些患者恢復腎功能的可能性非常大。AgraharkarM等報道8位診斷為終末期腎衰竭的患者,並經病理證實原發病為腎小球疾病,在進行血透治療的過程中恢復腎功能,這些患者都有一個共同的、顯著的特徵,就是在透析過程中,尿量都明顯增多,腎功能也隨之好轉,這説明這些患者其實是在慢性腎病基礎上合併的急性腎衰。我們所報道的患者同樣也有在透析過程中尿量明顯增多的過程,所以,這名患者雖然在入院時診斷為慢性腎功能衰竭、尿毒症期,但實質上是在慢性腎病基礎上合併的急性腎衰,並不是真正意義的終末期腎衰竭。
3.適宜的治療方式很重要。許多文獻報道腹膜透析患者的腎功能恢復率要比血液透析高,在GoldsteinA等的研究中,腹膜透析的恢復率為2.4%;而血液透析的恢復率為1.6%,兩者有顯著差異性。而法國JacquesRottembourg等的研究也認為腹膜透析患者的恢復率要明顯比血液透析高。有研究者觀察到,用血液透析對急性腎衰竭進行治療的過程中,血液透析本身對腎臟造成“新的打擊”而使病程延長。由於血液透析患者的殘存腎功能因快速耗竭,往往很快進入無尿。由於腹膜透析使患者具有一定的殘存腎功能,並能分泌一定量的促紅細胞生成素,這使腹透患者的貧血程度要比血透患者輕,這些患者的腎臟能得到更多的血氧供應。當其他致病因素得到糾正後,腎臟更容易恢復腎功能。
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