中醫是如何治療小兒腹泄的
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[概述]
泄瀉是以大便次數增多,糞質稀薄或如水樣爲特徵的一種小兒常見病。西醫稱泄瀉爲腹瀉,發於嬰幼兒者稱嬰幼兒腹瀉。本病以2歲以下的小兒最爲多見。雖一年四季均可發生,但以夏秋季節發病率爲高,秋冬季節發生的泄瀉,容易引起流行。
小兒脾常不足,感受虛邪,內傷乳食,或脾腎陽虛,均可導致脾胃運化功能失調而發生泄瀉。輕者治療得當,預後良好。重者泄下過度,易見氣陰兩傷,甚至陰竭陽脫。久瀉遷延不愈者,則易轉爲疳證或出現慢驚風。
[病因病理]
小兒泄瀉發生的原因,以感受外邪,內傷飲食,脾胃虛弱爲多見。其主要病變在脾胃,因胃主受納腐熟水谷,脾主運化水谷精微,若脾胃受病,則飲食入胃,水谷不化,精微不布,清濁不分,合污而下,致成泄瀉。故《幼幼集成·泄瀉證治》說:“夫泄瀉之本,無不由於脾胃。蓋胃爲水穀之海,而脾主運化,使脾健胃和,則水谷腐化而爲氣血以行榮衛。若飲食失節,寒溫不調,以致脾胃受傷,則水反爲溼,谷反爲滯,精華之氣不能輸化,乃致合污而下降,而泄瀉作矣。”
感受外邪小兒臟腑嬌嫩,肌膚薄弱,冷暖不知自調,易爲外邪侵襲而發病。外感風、寒、暑、溼、熱邪均可致瀉,唯無燥邪致瀉之說,蓋因脾喜燥而惡溼。其他外邪則常與溼邪相合而致瀉,故前人有“無溼不成瀉”、“溼多成五瀉”之說。由於氣候的因素,一般冬春多爲風寒(溼)致瀉,夏秋多暑溼(熱)致瀉。小兒暴瀉以溼熱瀉最爲多見。
內傷飲食小兒脾常不足,運化力弱,飲食不知自節,若調護失宜,乳哺不當,飲食失節或不潔,過食生冷瓜果或不消化食物,皆能損傷脾胃,而發生泄瀉。故《素問·痹論》說:“飲食自倍,腸胃乃傷。”傷食瀉既可單獨發生,更多於其他泄瀉證候中兼見。
脾胃虛弱先天稟賦不足,後天調護失宜,或久病遷延不愈,皆可導致脾胃虛弱。胃弱則腐熟失職,脾虛則運化失常,因而水反爲溼,谷反爲滯,清濁不分,合污而下,而成脾虛瀉。亦有暴瀉實證,失治誤治,遷延不愈,損傷脾胃,而由實證轉爲虛證泄瀉者。
脾腎陽虛脾虛致瀉者,一般先耗脾氣,繼傷脾陽,日久則脾損及腎,造成脾腎陽虛。腎陽不足,火不暖土,陰寒內盛,水谷不化,並走腸間,而致澄徹清冷,洞泄而下的脾腎陽虛瀉。
由於小兒具有“稚陰稚陽”的生理特點,以及“易虛易實,易寒易熱”的病理特點,且小兒泄瀉病情較重時,利下過度,又易於損傷氣液,出現氣陰兩傷,甚至陰傷及陽,導致陰竭陽脫的危重變證。若久瀉不止,土虛木旺,肝木無制而生風,可出現慢驚風;脾虛失運,生化乏源,氣血不足以榮養臟腑肌膚,久則可致疳證。
[臨牀診斷]
一、診斷要點
1.大便次數增多,每日超過3-5次,多者達10次以上,呈淡黃色,如蛋花湯樣,或黃綠稀溏,或色褐而臭,可有少量粘液。或伴有噁心,嘔吐,腹痛,發熱,口渴等症。
2.有乳食不節,飲食不潔或感受時邪病史。
3.重症腹瀉及嘔吐嚴重者,可見小便短少,體溫升高,煩渴神疲,皮膚乾癟,囟門凹陷,目眶下陷,啼哭無淚等脫水徵,以及口脣櫻紅,呼吸深長,腹脹等酸鹼平衡失調和電解質紊亂的表現。
4.大便鏡檢可有脂肪球或少量白細胞、紅細胞。
5.大便病原體檢查可有致病性大腸桿菌或病毒檢查陽性等。
二、鑑別診斷
痢疾大便稀,有粘凍或膿血,便次增多於裏急後重,腹痛明顯。大便常規檢查紅細胞、白細胞均多,可找到吞噬細胞;大便培養有痢疾桿菌生長。
[辨證論治]
一、辨證要點
1.辨病因不同的病因可導致不同的證型,以及不同的大便性狀。一般大便稀溏夾乳凝塊或食物殘渣,氣味酸臭,或如敗卵,多由傷乳傷食所致。大便清稀多泡沫,色淡黃,臭氣不甚,多由風寒引起。水樣或蛋花湯樣便,量多,色黃褐,氣穢臭,或見少許粘液,腹痛時作,多是溼熱所致。大便稀薄或爛糊。色淡不臭,多食後作瀉,是爲脾虛所致。大便清稀,完谷不化,色淡無臭,多屬脾腎陷虛。
2.辨輕重大便次數一般不超過10次,精神尚好,無嘔吐,小便量可,屬於輕證。瀉下急暴,次頻量多,神萎或煩躁,或有嘔吐,小便短少,屬於重證。若見皮膚乾枯,囟門凹陷,啼哭無淚,尿少或無,面色發灰,精神萎靡等,則爲泄瀉的危重變證。
3.辨虛實泄瀉病程短,瀉下急暴,量多腹痛,多屬實證。泄瀉日久,瀉下緩慢,腹脹喜按,多爲虛證。遷延日久難愈,泄瀉或急或緩,腹脹痛拒按者,多爲虛中夾實。
二、治療原則
泄瀉治療,以運脾化溼爲基本法則。實證以祛邪爲主,根據不同的證型分別治以消食導滯,祛風散寒,清熱利溼。虛證以扶正爲主,分別治以健脾益氣,補脾溫腎。泄瀉變證,分別治以益氣養陰、酸甘斂陰、護陰回陽、救逆固脫。本病除內服藥外,還常使用外治、推拿、鍼灸等法治療。
三、分證論治
(一)常證
1.傷食瀉
證候:大便稀溏,夾有乳凝塊或食物殘渣,氣味酸臭,或如敗卵,脘腹脹滿,便前腹痛,瀉後痛減,腹痛拒按,噯氣酸餿,或有嘔吐,不思乳食,夜臥不安,舌苔厚膩,或微黃。
分析:本證常有乳食不節史。乳食不節,損傷脾胃,運化失常,故瀉下稀便夾有不消化的乳凝塊或食物殘渣。食滯中焦,氣機不利則腹脹腹痛;瀉後積滯見減,,氣機一時得暢,故見瀉後腹痛暫時減緩。乳食內腐,濁氣上衝,胃失和降,噯氣酸餿,或有嘔吐。舌苔厚膩或微黃,大便酸臭,或如敗卵,不思乳食,夜臥不安,皆爲乳食積滯之證。
治法:消食導滯。
方藥:保和丸加減。常用藥:山楂、神曲、萊菔子消食化積導滯,陳皮、半夏理氣降逆,茯苓健脾滲溼,連翹清解鬱熱。腹脹腹痛加木香、厚朴、檳榔理氣消脹止痛;嘔吐加藿香、生薑和胃止嘔。
2.風寒瀉
證候:大便清稀,中多泡沫,臭氣不甚,腸鳴腹痛,或伴惡寒發熱,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白。
分析:調護失宜,感受風寒,寒邪客於腸胃,寒凝氣滯,中陽被困,運化失職,故見大便清稀,糞多泡沫,臭氣不甚。風寒鬱阻,氣機不得暢通,故見腸鳴腹痛。惡寒發熱,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白,均爲風寒外襲之象。
治法:疏風散寒,化溼和中。
方藥:藿香正氣散加減。常用藥:藿香、蘇葉、白芷、生薑疏風散寒、理氣化溼,大腹皮、厚朴、陳皮、半夏溫燥寒溼、調理氣機,蒼朮、茯苓、甘草、大棗健脾和胃。大便稀,色淡青,泡沫多,加防風炭以祛風止瀉;腹痛甚,裏寒重,加木香、乾薑以理氣溫中散寒止痛;夾有食滯者,去甘草、大棗,加焦山楂、神曲消食導滯;小便短少加澤瀉、豬苓滲溼利尿;表寒重加荊芥、防風以加強解表散寒之力。
3.溼熱瀉
證候:大便水樣,或如蛋花湯樣,瀉下急迫,量多次頻,氣味穢臭,或見少許粘液,腹痛時作,食慾不振,或伴嘔惡,神疲乏力,或發熱煩鬧,口渴,小便短黃,舌紅,苔黃膩,脈滑數。
分析:溼熱之邪,蘊結脾胃,下注腸道,傳化失司,故瀉下稀薄如水樣,量多次頻。溼性粘膩,熱性急迫,溼熱交蒸,壅阻胃腸氣機,故瀉下急迫,色黃而臭,或見少許粘液,腹痛時作,煩鬧不安;溼困脾胃,故食慾不振,甚或嘔惡,神疲之力。若伴外感,則發熱;熱重於溼,則口渴;溼熱下注,故小便短黃;舌紅,苔黃膩,脈滑數,均爲溼熱之徵。
治法:清熱利溼。
方藥:葛根黃芩黃連湯加減。常用藥:葛根解表退熱、生津昇陽,黃芩、黃連清解胃腸之溼熱,甘草調和諸藥,共具解表清腸、表裏雙解之功。熱重於溼,加連翹、馬齒莧、馬鞭草清熱解毒;溼重於熱,加滑石、車前子、茯苓、蒼朮燥溼利溼;腹痛加木香理氣止痛;口渴加生石膏、蘆根清熱生津;夏季溼濁中阻加藿香、佩蘭芳化溼濁;嘔吐加竹茹、半夏降逆止嘔。
4.脾虛瀉
證候:大便稀溏,色淡不臭,多於食後作瀉,時輕時重,面色萎黃,形體消瘦,神疲倦怠,舌淡苔白,脈緩弱。
分析:脾胃虛弱,清陽不升,運化失職,故大便稀溏,色淡不臭,時輕時重。脾胃虛弱,運納無權,故多於食後作瀉。泄瀉較久,脾虛不運,精微不布,生化乏源,氣血不足,故面色萎黃、形體消瘦、神疲倦怠、舌淡苔白、脈緩弱。
治法:健脾益氣,助運止瀉。
方藥:參苓白朮散加減。常用藥:黨蔘、白朮、茯苓、甘草益氣補脾,山藥、蓮肉、扁豆、薏仁健脾化溼,砂仁、桔梗理氣和胃。胃納不振,舌苔膩,加藿香、陳皮、焦山楂以芳香化溼,理氣消食助運;腹脹不舒加木香、枳殼理氣消脹;腹冷舌淡,大便夾不消化物大便夾不消化物,加乾薑以溫中散寒,暖脾助運;久瀉不止,內無積滯者,加肉豆蔻、訶子、石榴皮以固澀止瀉。
5.脾腎陽虛瀉
證候:久瀉不止,大便清稀,完谷不化,或見脫肛,形寒肢冷,面色光白,精神萎靡,睡時露睛,舌淡苔白,脈細弱。
分析:久瀉不止,脾腎陽虛,命門火衰,不能溫煦脾土,故大便清稀,完谷不化。脾虛氣陷,則見脫肛。腎陽不足,陰寒內生,故形寒肢冷,面色觥白,精神萎靡,睡時露睛,舌淡苔白,脈細弱。
治法:補脾溫腎,固澀止瀉。
方藥:附子理中湯合四神丸加減。常用藥:黨蔘、白朮、甘草健脾益氣,乾薑、吳茱萸溫中散寒,附子、補骨脂、肉豆蔻、五味子溫腎暖脾、固澀止瀉。·脫肛加炙黃芪、升麻升提中氣;久瀉不止加訶子、石榴皮、赤石脂收斂固澀止瀉。
(二)變證
1.氣陰兩傷
證候:瀉下無度,質稀如水,精神萎靡或心煩不安,目眶及前囟凹陷,皮膚乾燥或枯癟,啼哭無淚,口渴引飲,小便短少,甚至無尿,脣紅而幹,舌紅少津,苔少或無苔,脈細數。
分析:本證多起於溼熱泄瀉,由於瀉下無度,水液耗失,陰津受劫,液虧氣虛,肌膚失養,故目眶及前囟凹陷,皮膚乾燥或枯癟,啼哭無淚,脣紅而幹,精神萎靡。水液不足,故小便短少,甚或無尿。胃陰傷,無津上承,故口乾、口渴引飲。氣陰不足,心失所養,故心煩不安。舌紅少津,苔少或無苔,脈細數,均爲氣陰損傷之象。
治法:益氣養陰,酸甘斂陰。
方藥:人蔘烏梅湯加減。常用藥:人蔘、炙甘草補氣扶脾,烏梅澀腸止瀉,木瓜祛溼和胃,四藥合用且能酸甘化陰,蓮子、山藥健脾止瀉。久瀉不止加山楂炭、訶子、赤石脂澀腸止瀉;口渴引飲加石斛、玉竹、天花粉、蘆根養陰生津止渴;大便熱臭加黃連清解內蘊之溼熱。
2.陰竭陽脫
證候:瀉下不止,次頻量多,精神萎靡,表情淡漠,面色青灰或蒼白,哭聲微弱,啼哭無淚,尿少或無,四肢厥冷,舌淡無津,脈沉細欲絕。
分析:本證多見於暴瀉或久瀉不止,耗傷津液,陰損及陽,氣隨液脫。陰傷於內,故見啼哭無淚,尿少或無;陽脫於外,則精神萎靡,表情淡漠,哭聲微弱,面色青灰或蒼白,四肢厥冷。舌淡無津,脈沉細欲絕,爲陰津耗竭、陽氣欲脫之象。
治法:挽陰回陽,救逆固脫。
方藥:生脈散合參附龍牡救逆湯加減。常用藥:人蔘大補元氣,麥冬、五味子、白芍、炙甘草益氣養陰、酸甘化陰,附子回陽固脫,龍骨、牡蠣潛陽救逆。
[其他療法]
一、中成藥劑
1.藿香正氣膠囊每服2-3粒,1日3-4次。用於風寒瀉。
2.純陽正氣丸每服2-3g,1日3-4次。用於中寒泄瀉,腹冷嘔吐者。
3.甘露消毒丹每服2-3g,1日3-4次。用於暑溼泄瀉。
4.葛根苓連丸,每服1二2g,1日3-4次。用於溼熱瀉。
5.附子理中丸每服2-3g,1日3-4次。用於脾腎陽虛瀉。
二、單方驗方
1.蒼朮、山楂各等份,炒炭存性,研末。每次1-2g,1日3-4次,開水調服。有運脾止瀉之功,用於溼濁瀉、傷食瀉。久瀉脾陽傷者加等份炮姜炭粉,用於脾虛瀉。
2.杏仁滑石湯杏仁、滑石、半夏各10g,黃芩、厚朴、鬱金各6g,橘紅4g,黃連、甘草各3g。水煎服,每日1劑。有宣暢氣機,清利溼熱之功,用於溼熱瀉。
三、藥物外治
1.丁香2g,吳茱萸30g,胡椒30粒,共研細末。每次1-3g,醋調成糊狀,敷貼臍部,每日1次。用於風寒瀉、脾虛瀉。
2.鬼針草30g,加水適量。煎沸後倒入盆內,先薰後浸泡雙足,每日3-5次,連用3-5日。用於小兒各種泄瀉。
四、鍼灸療法
1.針刺法取足三裏、中脘、天樞、脾俞。發熱加曲池,嘔吐加內關、上脘,腹脹加下脘,傷食加刺四縫,水樣便多加水分。實證用瀉法,虛證用補法,每日1-2次。
2.灸法取足三裏、中脘、神闕。隔姜灸或艾條溫和灸,每日1-2次。用於脾虛瀉、脾腎陽虛瀉。
五、推拿療法
運脾土、推大腸、清小腸各100次,摩腹3分鐘,揉天樞、揉龜尾、推七節骨各100次,捏脊3-5遍。發熱加退六腑、清天河水,偏寒溼加揉外勞宮100次,偏溼熱加清大腸100次,偏傷食加推板門100次,偏脾虛加揉足三裏。
六、飲食療法
1.炒山藥、薏苡仁、芡實,可單用一種,也可一起用,與大米同煮成粥,每日食用。用於脾虛瀉。,
2.健脾八珍糕,每次2塊,開水調成糊狀吃,每日1-3次。用於脾虛瀉。
[預防護理]
一、預防。
1.注意飲食衛生,食品應新鮮、清潔,不吃變質食品,不要暴飲暴食。飯前、便後要洗手,餐具要衛生。
2.提倡母乳餵養,不宜在夏季及小兒有病時斷奶,遵守添加輔食的原則,注意科學餵養。
3.加強戶外活動,注意氣候變化,及時增減衣服,防止腹部受涼。
二、護理
1.適當控制飲食,減輕胃腸負擔,吐瀉嚴重及傷食泄瀉患兒可暫時禁食6-8小時,以後隨着病情好轉,逐漸增加飲食量。忌食油膩、生冷及不易消化的食物。
2.保持皮膚清潔乾燥,勤換尿布。每次大便後,宜用溫水清洗臀部,並撲上爽身粉。防止發生紅臀。
3.密切觀察病情變化,防止發生泄瀉變證。
[文獻摘要]
《小兒衛生總微論方·吐瀉論》:“小兒吐瀉者,皆由脾胃虛弱,乳哺不調,風寒暑溼,邪幹於正所致也。”
《幼科全書·泄瀉》:“凡泄瀉皆屬溼。其證有五,治法以分利升提爲主,不可一例混施。”
《古今醫統·幼幼彙集·瀉泄門》:“瀉泄乃脾胃專病,凡飲食、寒、熱三者不調此爲內因,必致瀉泄,又《內經》所論,春傷風,夏飧泄;夏傷暑,秋傷溼,皆爲外因,亦致瀉泄。醫者當於各類求之,毋徒用一止瀉之方,而云概可治,此則誤兒,豈淺雲耳?若不治本,則瀉雖暫止而復瀉,耽誤既久,脾胃益虛,變生他證,良醫莫救。”
[現代研究]
韓新民,葉進,袁斌,等。蒼葛止瀉顆粒劑治療嬰幼兒輪狀病毒腸炎臨牀觀察。南京中醫藥大學學報1997;13(6):336
用蒼葛止瀉顆粒劑(由蒼朮、葛根、車前子、地錦草、白芍、甘草組成)治療嬰幼兒輪狀病毒腸炎溼熱證30例,並設思密達對照組20例。結果兩組總有效率分別爲93.3%、90.0%,療效比較無顯著性差異(P》,0.05);兩組止瀉時間分別爲2.6土0.85天、2.8土0.75天,亦無顯著性差異(P》0.05)。但治療後治療組輪狀病毒轉陰平均時間明顯短於對照組,且對發熱、嘔吐、食慾不振等伴隨症的治療,比對照組療效顯著。同時蒼葛止瀉顆粒劑能使腹瀉患兒降低的血清超氧化物歧化酶升高,升高的過氧化脂質降低,提示蒼葛止瀉顆粒劑可能有清除自由基的作用。
楊碩平,戈建軍。驅隱湯治療嬰幼兒隱孢子蟲感染49例報告。中醫雜誌1994;35(1):42
49例隱孢子蟲腸炎患兒,病程最短1天,最長1年。用驅隱湯:蒼朮、苦蔘、百部各6g,白芍、檳榔、葛根各log,陳皮、蕪荑、甘草、雷丸(後下)各5so可隨證加減。水煎取l00inL,分3次口服。每日1劑,6日爲1療程。經治療1個療程,47例治癒
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