抗HBV新藥——替諾福韋酯臨牀進展

該藥已於2001年10月被美國FDA批准用於HIV感染的治療;並在HIV和HBV重疊感染的病人中顯示出，對HBV野生株和拉米夫定(LAM)耐藥株均有很強的抑制作用。TDF與阿德福韋酯(ADV)結構十分相似，但治療劑量TDF(300mg/d)較ADV(10mg/d)有更強的抑制HBV的作用;另外，對ADV耐藥的慢性乙型肝炎病人TDF也有很好的治療效果。德國學者van Bommel等在2007的美國AASLD第58屆肝病年會上，報告了對應用LAM耐藥後，換用ADV再次出現耐藥的10例慢性乙型肝炎病人，進行了超過12月的TDF單一治療;並在治療前和治療過程中進行了HBV聚合酶基因克隆測序。其中，TDF治療前有4例存在rtA181T/V合併rtN236T位點耐藥變異，3例存在單一rtN236T位點耐藥變異，各有1例存在單一rtA181位點、rtM204Q合併rtA181T位點、rtM204V合併rtL180M合併rtN236T位點的耐藥變異。結果顯示：治療至12個月時，HBV-DNA下降4.4(2.8~5.5)log10copies/ml，10例中仍有8例可檢測到平均爲3.3(1.5~4.9)log10copies/ml的HBV-DNA。在觀察的平均17±2.4(12~24)個月中，5例病人HBV-DNA<400copies/ml。TDF治療12個月時，對其中2例病人加用LAM， 2月後HBV-DNA低於檢測水平(35copies/ml)。整個治療過程中無病人出現病毒學突破。結論：TDF單一治療對ADV相關及合併的不同耐藥變異位點的HBV-DNA均有顯著的抗病毒作用。當然還需要更多的病例、更長的隨訪時間，方可全面評價TDF對ADV耐藥病人的治療效果。有關針對TDF的HBV逆轉錄酶耐藥變異，2005年Sheldon等在LAM耐藥並應用TDF超過48周的慢性HIV/HBV重疊感染的2例病人中，發現了1個新的HBV逆轉錄酶變異位點rtA194T，其中1例病人(rtA194T + rtL180M + rtM204V)在發現rtA194T時，出現ALT升高的肝炎發作;並在該多點變異病毒株成爲優勢株的同時，HBV DNA由2.6log copies/ml升到4.1logcopies/ml。另1例病人在發現rtA194T等多點變異(rtA194T + rtV173L + rtL180M + rtM204V)後，無HBV DNA突破，ALT也無升高。體外試驗表型藥物敏感實驗顯示，A194Tt和L180M+A194T+M204V病毒株針對TDF的藥物敏感性分別下降7.6倍和10倍以上。以上研究結果提示，HBV逆轉錄酶變異位點rtA194T，可能是針對TDF的1個新的HBV逆轉錄酶的耐藥變異位點。另外，雖有體外試驗表明，TDF對ADV相關耐藥位點rtN236T和rtA181V陽性的HBV的藥物敏感性分別下降5倍和1倍;但在臨牀應用中也未發現該兩個耐藥位點的出現。#p#副標題#e#

在2007年11月召開的美國AASLD第58屆肝病年會上，公佈了針對HBeAg陽性初治和HBeAg陰性代償性慢性乙型肝炎，應用TDF與ADV對照的Ⅲ期臨牀註冊試驗48周的研究結果。據此，2008年4月25日歐盟已批准TDF在其27個成員國用於治療成人代償性慢性乙型肝炎;同時，土耳其和新西蘭也批准了該治療指證。最近，於2008年4月23~27日在意大利米蘭召開的EASL第43屆歐洲肝病年會上共有6篇有關TDF的臨牀研究論文進行了大會發言，現將有關內容作一簡介。

一、針對曾接受過LAM和ADV治療並出現耐藥變異或療效欠佳的慢性乙型肝炎，應用TDF治療的臨牀研究。

德國學者van Bommel報告了127例HBV-DNA>105copies/ml，年齡45±12(19~74)歲，採用TDF治療超過6個月以上的來自15箇中心的慢性乙型肝炎病人。其中HBeAg陽性有75例，121例曾接受過LAM和等治療。該127例病人接受了TDF(300mg/d)平均治療時間20(6~54)個月。結果表明，治療12個月時，HBV-DNA平均降低了4.1±1.3(1.4~7)log10copies/ml，HBV-DNA<400copies/ml爲85%，HBeAg轉換爲16%，有1例HBsAg消失;ALT正常由基線的33%升高至治療12個月時的70%。治療基線時的年齡、性別、是否合併肝硬化、HBeAg狀態和LAM耐藥均未影響TDF的治療應答。整個治療過程中，未見HBV-DNA>1 log10copies/ml的病毒學反彈和TDF耐藥的出現。結論：在曾用過核苷(酸)類似物、即難治性單純HBV感染的病人，TDF單一治療有很好的療效和耐受性，且無耐藥的出現。

德國學者Berg等對正在服用ADV且6個月以上、HBV-DNA仍大於1000 copies/ml的105例代償性慢性乙型肝炎病人採用進行中的隨機、雙盲對照多中心的研究，按1∶1比例分爲TDF(300mg/d)治療組和TDF聯合恩曲他濱(FTC)(200mg/d)治療組，治療時間爲168周。入組標準爲：18~69歲、單一HBV感染的HBeAg陽性或陰性代償性慢性乙型肝炎、HBV-DNA>103copies/ml，ALT<10倍正常值上限(ULN)。入組的105例病人平均年齡39歲，76%爲男性，42%來自亞洲，57%曾用過LAM;基線時，22%存在ADV和LAM相關耐藥變異，HBV-DNA爲5.97 log10copies/ml，51%ALT>ULN，73%HBeAg陽性，ADV的平均用藥時間61(20~131)周。HBV-DNA檢測採用羅氏COBAS TaqMan法(最低檢測限爲169copies/ml)。每治療24周，若HBV-DNA>400copies/ml的病人，則開放給予TDF聯合FTC治療，直至168周。治療48周的結果顯示，TDF治療組和TDF聯合FTC治療組HBV-DNA<400copies/ml均爲81%，HBV-DNA分別下降2.46和2.49 log10copies/ml。#p#副標題#e#

二、針對HBeAg陽性初治和HBeAg陰性代償性慢性乙型肝炎，應用TDF與ADV對照的Ⅲ期臨牀註冊試驗，現72周的研究結果已公佈。

加拿大的Heathcote等學者報道了TDF與ADV對照的HBeAg陽性慢性乙型肝炎的隨機、雙盲、多中心的Ⅲ期臨牀試驗(GS-174-103)。入組標準爲：18~69歲、單一HBV感染的HBeAg陽性代償性慢性乙型肝炎，HBV-DNA>106copies/ml，ALT>2×正常值上限(ULN)，Knodell炎症壞死積分≥3分。按2∶1比例隨機雙盲分組，分別給予TDF(300mg/d)和ADV(10mg/d)。治療48周時開盲，此後兩組均給予TDF治療至5年。於治療前、治療48周和治療5年結束時，分別做肝活檢;採用羅氏COBAS TaqMan法(最低檢測限爲169copies/ml)檢測HBV-DNA。主要療效指標爲治療48周時完全應答，即HBV-DNA<400copies/ml、組織學Knodell積分降低≥2分和無纖維化進展。本研究共有266例初治病人入組，平均年齡34歲，69%爲男性，52%爲白種人，36%來自亞洲;基線HBV-DNA爲8.7 log10copies/ml。治療至48周時，TDF和ADV組完全應答率分別爲67%和12%(P<0.001=，組織學改善率爲74%和68%(P>0.05)，HBV-DNA<400copies/ml爲74%和12%(P<0.001=，ALT復常率爲69%和54%(P=0.018)，HBeAg血清轉換率爲21%和18%(P>0.05)，HBsAg消失率爲3%和0%(P=0.018)。治療至72周時，TDF組HBV-DNA<400copies/ml由74%提高到79%(ITT評價法)，如果採用合格病例(PP)評價法(即所有治療到72周的病例)則爲89%;ALT的復常率由69%提高到77%;64周的HBeAg血清轉換率由21%提高到26%，HBsAg消失率爲由3%提高到5%。由ADV轉爲TDF治療24周時，HBV-DNA<400copies/ml由12%提高到76%(ITT評價法)和82%(PP評價法);ALT的復常率由54%提高到61%。

法國的Marcellin等學者報告了TDF與ADV對照的HBeAg陰性慢性乙型肝炎的隨機、雙盲、多中心的Ⅲ期臨牀試驗(GS -174-102)。入組標準HBV-DNA>105copies/ml，ALT>ULN的代償性慢性乙型肝炎;餘入組指標，以及治療方案、檢測指標和主要療效指標同HBeAg陽性慢性乙型肝炎的Ⅲ期臨牀試驗。本研究共有375例病人入組，平均年齡44歲，77%爲男性，65%爲白種人，25%來自亞洲;其中18%曾用過LAM。基線HBV-DNA爲7.8 log10copies/ml，64%的ALT>2×ULN。治療至48周時，TDF和ADV組取得的完全應答率分別爲71%和49%(P<0.001=，組織學改善率爲72%和69%(P>0.05)，HBV-DNA<400copies/ml爲92%和59%(P<0.001=，ALT的復常率爲77%和78%(P>0.05)。治療至72周時，TDF組HBV-DNA<400copies/ml由92%變爲91%(ITT評價法)和98%(PP評價法)，ALT的復常率由77%提高到79%。由ADV轉爲TDF治療24周時，HBV-DNA<400copies/ml由59%提高到88%(ITT評價法)和98%(PP評價法);ALT的復常率由78%變爲77%。

經對治療至72周HBV-DNA>400copies/ml的以上兩個Ⅲ期臨牀試驗的TDF治療組所有血清樣本進行耐藥變異檢測，未見耐藥變異。TDF治療組安全性和耐受性均好。以上兩個TDF的Ⅲ期臨牀試驗已擬延長至8年。

德國的Manns等學者對以上HBeAg陰性慢性乙型肝炎的Ⅲ期臨牀試驗(GS-174-102)中曾用過LAM的TDF組49例病人，與以上2項HBeAg陰性和陽性慢性乙型肝炎的Ⅲ期臨牀試驗中初治TDF組377例病人比較發現，48周的療效類似。曾用過LAM組和初治組病人HBV-DNA<400copies/ml分別爲88%和86%(ITT評價法，下同)，組織學改善率分別爲80%和72%(P>0.05)，ALT的復常率分別爲78%和74%，以上均爲P>0.05。

西班牙的Buti等學者對以上2項HBeAg陽性(GS -174-103)和陰性(GS-174-102)慢性乙型肝炎的Ⅲ期臨牀試驗中的代償性肝硬化(Knodell肝纖維化積分=4分)81例與非肝硬化組341例病人比較顯示，48周的療效類似。代償性肝硬化組和非肝硬化組病人的HBV-DNA<400copies/ml分別爲85%和87%(ITT評價法，下同)，組織學改善率分別爲79%和73%(P>0.05)，ALT的復常率分別爲69%和775%，以上均爲P>0.05。

從以上臨牀研究的資料可看出：無論是初治的還是曾用過核苷(酸)類似物並出現耐藥的慢性乙型肝炎病人，TDF均有明顯的治療效果，未發現HBV的突破和HBV耐藥變異;並且安全性和耐受性良好。