青年心肌梗死的鑑別診斷
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1.主動脈夾層 主動脈夾層常產生類似MI 的胸痛。其胸痛的部位常較高,近胸的出口處;呈撕裂狀;起病常較AMI 更爲突然;疼痛迅速達高峯且範圍廣泛,常反射到背、腰、腹和小腿;疼痛多持續不緩解,雖可有休克症狀,但病程中常伴有高血壓。主動脈夾層可產生壓迫症狀,致使雙側上肢的血壓不一致,單或雙側脈搏、頸動脈搏動減弱等。X 線和超聲心動圖檢查可發現主動脈明顯增寬,無AMI 心電圖及血清酶學的特徵性改變。爲肯定主動脈夾層,常需做超聲波檢查主動脈造影和(或)磁共振檢查。如主動脈夾層侵及冠狀動脈時可出現MI,但很少見。大約5%~10%的主動脈夾層患者沒有胸痛。
2.不穩定型心絞痛 其疼痛部位和性質雖與AMI 相似,但心絞痛發作時間一般不超過半小時;多不伴有噁心、嘔吐、休克等;無血清酶學的特徵性變化(心肌肌鈣蛋白T 可以增高);發作時雖有ST 段和T 波改變,但爲一過性,心絞痛發作時ST 段明顯下降,或伴有T 波倒置,應注意與非ST 段擡高型MI 鑑別。變異性心絞痛發作時,ST 段明顯擡高,T 波直立,並可伴有室性心律失常或緩慢性心律失常,對應導聯ST 段明顯下降,類似AMI 早期圖形,但發作緩解後,ST 段很快回到等電位線上。心絞痛發作時一般不出現病理性Q 波。動態觀察血清酶學及心肌肌鈣蛋白T 的變化是鑑別診斷的要點之一。
3.肺動脈栓塞 肺動脈栓塞起病突然,有胸痛、氣急、發紺、咯血或休克等表現,如無咯血癥狀有時極似AMI。但前者的發熱與白細胞增高多在24h 內出現;心臟體徵方面可發現肺動脈瓣區第2 心音亢進;肺動脈栓塞心電圖改變較AMI快速而短暫,其心電圖呈急性電軸右偏,右室擴大及SⅠQⅢTⅢ,Ⅰ導聯新出現S 波,異常Q 波在Ⅲ導聯甚或aVF 導聯伴有T 波倒置,但Ⅱ導聯不出現Q 波,有明顯順鐘向轉位;血清乳酸脫氫酶總值可增加,但其同工酶(LDH1)和磷酸肌酸激酶同工酶(cPK-MB)不升高。放射性核素肺灌注掃描有助於確診。
4.急性心包炎 本病常急性起病,伴有較劇烈而持久的心前區疼痛和ST 段擡高。但心包炎病人在胸痛發生前或同時常有發熱、白細胞增高,胸痛於咳嗽、深呼吸時加重,在坐位並前傾時減輕,AMI 時疼痛與呼吸和體位無關;前者在發病當天甚至數小時內即可聽到心包摩擦音,AMI 引起的心包摩擦音多出現於發病後2~5 天,有時持續時間很短;急性心包炎引起的心電圖改變爲普遍導聯ST段呈弓背向下擡高,它不引起Q 波,伴有心包積液時出現低電壓;急性心包炎無血清酶學的特徵性變化;超聲心動圖可觀察心包積液的情況,AMI 並有心包炎很少有積液,常見其梗死區室壁運動異常。
5.急腹症 急性膽囊炎與膽石症、潰瘍病穿孔、急性胰腺炎等常有上腹疼痛伴噁心、嘔吐或休克,易與疼痛部位不典型的AMI 相混淆而引起誤診。可根據病史、腹部體徵(急腹症常有上腹明顯壓痛或反跳痛)、心電圖和(或)血清酶學檢查加以鑑別。需注意的是,冠心病患者常並有膽石症,當發作膽絞痛時,易誘發心絞痛和心肌缺血的心電圖改變。
6.食管破裂 食管穿孔或破裂可引起嚴重的胸痛,常很快致死。緊急手術治療可將病死率降低到30%。食管破裂的75%是由器械操作引起,此外也可因異物或存留導管、鈍器傷或穿刺傷、胃潰瘍或食管癌產生壓迫性壞死所致。飽餐後乾嘔或嘔吐也可引起食管自動破裂。病人的疼痛多位於劍突下且反射到肩胛間區,常伴有呼吸困難、大汗和發紺。接着出現蒼白、心動過速和休克以及縱隔氣體的體徵(在胸壁、頸部和鎖骨上窩觸及捻發音)。心前區聽診可發現縱隔聽診摩擦音,即所謂Hamman 徵。食管破裂的診斷基於嘔吐或食管機械操作後的症狀和體徵。站立位胸部X線檢查可發現縱隔氣體和胸腔積液。吞鋇X 線檢查可肯定破裂的位置。有時破裂處可被封閉而不能由X 線發現,此時做胸腔穿刺抽出酸性液體可說明有食管破裂。
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