原發性共同性內斜視的症狀與治療
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共同性內斜視(concomitant strabismus)是指雙眼視軸分離,眼外肌其神經支配的無品質性病變,在各個方向,不論何眼爲注視眼,其偏斜度均相等。非共同性斜視,依注視眼不同,其偏斜度不相等,如患眼注視時,偏斜度加大,眼外肌骨力不足或麻痹是非共同性性斜視的主要原因。其他原因有眼外肌牽制(restriction)神經支配異常,例如眼球后退綜合徵,以及A-V徵等。原發性共同性內斜視(primary concomitant esotropia)分爲調節及非調節性兩大類。調節性內斜及分屈光性。
病因病理
1.屈光性調節性內斜視:(refractive accommodative esotropia)是發病機理,是由於有未被矯正的遠視合併有融合性散開幅度(fusional divergence amplitude)不正常。如果病人有遠視眼,爲了使視網膜成像清晰,則需要調節,調節的改變引起集合的變化,稱爲調節性集合(accommodative convergence)。換言之,每一屈光度的調節,都伴有若干三棱鏡屈光度調節性集合,這種比例稱爲調節性集合和調節之比〔accommodative convergence (AC)/accommodation(A)〕,即AC/A比例。患者是否產生內斜,不僅取決於遠視的量,也取決於融合性散開的儲備力(fusional divergence reserve)。假若融合儲備力超過調節性集合,則兩眼保持正位,否則即呈內斜。
舉例說明:患者有5D遠視,AD/A比值爲4(正常爲3~5),患者融合性散開幅度看遠時爲14△,看遠時需調節5D,因爲A/C爲4,所以集合20△(5×4),顯然它超過了患者看遠時融合性散開幅度,產生內斜,爲6△內斜。若患者僅有3D遠視,看遠時需要集合12△,仍然嚴重的消耗患者的融合儲備力,而產間間歇性內斜視。融合儲備力受許多因素影響,如疾病、情緒、疲倦等。如果患者遠視度數很大,超過6D,則產生另外一種情況,即患者需要的調節太大,反而造成調節弛緩,視力變爲模糊,雙眼保持正位,但發生雙側性弱視,即屈光不正性弱視。
2.高AC/A調節性內斜視:
在調節性內斜視,由於AC/A比值高,所以每調節一個屈光度時,產生過多的調節性集合,由於過多的調節性集合,影響了融合儲備力,患者表現爲內斜視。[美食中國]
高AC/A調節性內斜視與屈光調節性內斜視有相似之處,發病年齡爲2~3歲,最初斜視角很小,呈間歇性,可有暫時性複視,患兒煩躁不安,易受激惹,並閉合一眼,以後可發生抑制,並異常視網膜對應,患者即恢復以前狀態。
此外,高AC/A調節性內斜,亦可合併垂直性偏斜及A-V徵。這種附加的偏斜,除用屈光矯正高AC/A比值以外,尚需要手術矯正。
屈光性調節性內斜視與高AC/A調節性內斜之間也有差異,高AC/A調節性內斜視,爲輕度遠視,平均屈光度爲 2.25D,也可以不是遠視。而屈光性調節性內斜視,平均屈光度數爲 4.75D;同AC/A調節性內斜視,看近時斜度大,是由於AC/A比值高,現舉例說明如下:
患者有 0.50D遠視,AC/A比值爲15,融合性儲備力爲12△,瞳孔距離爲60mm,看遠時患者者僅需調節0.5D,AC/A比值爲15,所以調節性集合爲0.5×15=7.5△,看時融合性散開能力爲12△,患者有內隱斜2△,完全可以克服而產生融合。
看近時情況大不相同,必須將注視點,從遠向近移動,因爲必須有一定量的集合,以保持雙上眼成像在黃斑中心凹上,稱爲對稱性集合,它是由瞳距(用cm表示)乘以米角來求出,米角是與注視距離(用米表示)成反比,看遠時有內隱斜或內斜,應該從此數值減掉,看遠時有外隱斜或外斜,應該從此數值加上。
仍以上例說明:患者瞳距6cm,看遠內隱斜2△,現改爲看近1/3m處(即3m角),尖爲(3×6)△—2△即爲16△的集合,才能保持融合。事實上患乾使用集合數大大超過這些,看近(1/3m處)需要調節3.5D(原有遠視0.5D),由於AC/A比值高,故有3.5×15=52.5△的調節性集合,但患者僅需要16△,多餘的調節性集合爲36.5△(52.5~16△),因爲患者看近時融合性散開幅度爲12△,所以看近時多集合24.5△。因此,由於AC/A比值高,看遠時有融合,看近時有內斜25~25△,即所謂高AC/A調節性內斜視。
臨牀表現
1.屈光性調節性內斜視:
屈光性調節性內斜視,多在2~3歲時發病。開始時內斜爲間歇性,可有暫時性複視。小兒可出現煩躁不安,易受激惹,並閉合一眼。2~3日後斜視眼開始有抑制,即不再閉眼。經過一段較長時間,可發生異常視網膜對應,這時患者不再產生感覺症狀。當患兒正位時,爲正常視網膜對應,間歇性內斜視時,爲異常視網膜對應,所以異常視網膜對應及正常視網膜對應交替出現,最後間歇性內斜這視發展爲恆定性內斜視,單眼注視,斜視眼發生弱視。屈光性調節內斜視,亦可合併其他眼肌異常,如垂直性偏斜及A-V徵等。
應該對患兒做全面檢查,測量斜視度,睫狀肌麻痹後作屈光檢查。睫狀肌麻痹,使用0.5%~1%阿托品眼膏或溶液,應告訴患兒家長使用阿托品溶液時壓迫淚囊部位,以免全身吸收後發生中毒,最好使用眼膏,一日3次,共3日。
睫狀肌麻痹後作眼底檢查,應該記住,患兒有白瞳症,可有繼發性內斜視,例如視網膜母細胞瘤早期表現可爲內斜視。
調節性內斜視屈光可從 2~ 6D,大部分屈光不正度均較大,有一組研究證明平均遠視爲 4.75D。
應測量看遠及看近融合性散開幅度,正常融合性散開幅度看遠時應大於3,看近時應於8。
2.高AC/A調節性內斜視:應對患者作全面檢查,用交替遮蓋加三棱鏡法測量看遠及看近的斜視度,睫狀肌麻痹屈出檢查,確定AC/A比值,檢查眼底,除外眼底病。[美食中國]
此外,不應把高AC/A調節性內斜與Ⅴ徵內斜時,不論是看遠或看近,向下注視時,內斜度數都增加。
3.部分調節性內斜視:從某種意義上講,所有內科視,都是部分調節性內斜視。因爲給予正球鏡,都可使斜視度減少。但是傳統上,部分調節性內斜視是指:①嬰幼兒內斜視(infantile esotropia)再加上一個調節成分;②失代償性調節性內斜視(ecompensated accommodative esotropia),即調節性內斜再附加一個非代償性萬分。
嬰幼兒內斜視,其調節成分,通常是在2~3歲時最爲明顯,是發生調節性內斜視的高峯。失代償性調節性內斜視,是由於雙側內直肌肥厚或攣縮而引起。不論其原因如何,部分調節性內斜視,通常是恆定性,經常伴有抑制,異常視網膜對應及弱視。
治療
1.屈光性調節性內斜視:
應該適當矯正屈光不正,以恢復雙眼單視功能。至於如何矯正。依照年齡有所不同。
年齡在4~5月以內嬰兒的內斜視,包括間歇性內斜視,如遠視在 2.00D以上,就配戴眼鏡,包括全部檢查影結果,再加上 1.50D附加度數。因爲嬰兒幾乎全是看近,要測量瞳距大小,有時需要使用彈力帶子。
過去有一種錯誤概念,即多數嬰兒是遠視,隨年齡增大,遠視度數逐漸減少,事實上只有10%的1歲以內嬰兒爲雙側遠視在 2.00以上,並且遠視隨年齡增長有增加的趨勢,而不是減少,直到7週歲以後,遠視度數才逐漸減少。
4月~4歲嬰幼兒,如有內斜,屈光度數有大於 1.50D,對檢影結果全部予以矯正,但不附加度數。
4歲上以兒童,如有內斜,應該給以最小度數鏡片,以產生雙眼單視、內隱斜以及最佳視力。治療目的是內隱斜,而不是完全正位。因爲患兒處於內隱斜狀態,可以保持、訓練並增加融合性散開幅度。在4歲兒童,如果將檢影度數全部矯正,可能達不到最好視力,如果度數稍微減少,視力可以提高,並有雙眼視,但不能爲增加視力將遠視度數減少過多,這樣患兒可呈間歇性內斜視,立體視覺可遭到永久性損害。
若患兒調節性內斜視已發展恆定性內斜視,有單眼注視傾向,且有弱視,應該對檢影度數予以全部矯正,包紮健眼,治療弱視,一旦視力恢復,應做脫抑制及融合性散開訓練,以恢復雙眼單視。
如患者合併有垂直性偏斜、A-V徵,除矯正屈光不正,治療調節性內斜視之外,仍需手術治療。
高AC/A調節性內斜視
2.高AC/A調節性內斜視:(hige AC/A accommodative esotropia)
4~5月以內嬰幼兒,應配戴眼鏡。將全部檢影度數予以矯正,再際加 1.50D,但不需要雙焦點鏡,因爲嬰幼兒視力主要是近用。
5歲兒童,應將檢影度數全部矯正,再加 3.00D的雙焦點鏡。所附加的度數,位置一定準確,應位於下瞼的上緣處,它與老光鏡不同,如果雙焦點鏡位置太低,則無效果。
如戴眼鏡後,仍有殘餘內斜,應再予驗光,若度數相差大於 1.0D,應重新配鏡。
大一點嬰兒3個月複查一次,2~5歲幼兒6個月複查一次,5歲以後每1年複合一次,複查時應作檢影檢查,在4~5歲幼兒,如果度數相差大於 1.0D,應予換鏡。
和屈光性調節性內斜視一樣,高AC/A調節性內斜視,嚴重問題是弱視。屈光矯正後,應定期隨訪,避免產生髮育性弱視(development amblyopia)。若患者未隨訪,可發生發發育性弱視,則治療措施應強有力,遮蓋治療是首選方法,如果患兒不願做遮蓋治療,也可做壓抑療法。
如果患兒年齡已超過5歲,可以適當減少雙焦點鏡度數0.75~1.0D,目的是維持融合,並使看近時處於內隱斜狀態。這樣可以訓練融合散開能力,等患兒已達到9~10歲時,可以去掉雙焦點鏡,但仍應做正位視(orthoptic)訓練,解除抑制,訓練其融合散開能力。
局部用抗膽鹼酯酶劑,即協助去掉高AC/A調節性內斜視的雙焦點鏡,通過逐漸減少製劑的濃度,其融合性散開能力可逐漸增大。
3.部分調節性內斜視:不論是哪種形式,治療是首先全部矯正其調節部分,如仍有弱視,應做遮蓋治療,如弱視已經治癒,應手術矯正其殘餘的內斜視。應測量看遠及看近的斜度,手術量是根據矯正以後看遠的殘餘斜視度,此測量僅僅作爲手術時的一般參考。例如有一高AC/A比值,經驗是手術量比所測得的量,再多作一些。例如看遠時內斜18△,原設計爲雙側內直肌後徙3mm,可以增加爲雙側後徙3.5mm,也可以作雙側內直肌後固定手術。
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