臍帶脫垂
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臍帶脫垂,是指孕婦的胎膜破裂,臍帶脫出宮頸口。若胎膜已破,臍帶進一步脫出於胎先露的下方,經宮頸進入陰道內,甚至經陰道顯露於外陰部。臍帶先露(presentation of umbilical cord)又稱隱性臍帶脫垂,指胎膜未破時臍帶位於胎先露部前方或一側。其發生率爲0.4%~10%。
臍帶的一端連於胎兒臍輪,另一端連於胎盤胎兒面,正常長30-70釐米,是連接胎兒與母體的橋樑,通過臍帶向胎兒輸送營養物質、氣體及代謝產物。臍帶先露或臍帶脫垂增加產婦手術產率。其對胎兒危害極大,因宮縮時臍帶在先露與盆壁之間受擠壓,致臍帶血液循環受阻,胎兒缺氧,發生嚴重的宮內窘迫,如血流完全阻斷超過7~8min,則胎兒迅速窒息死亡。
胎位異常,如臀位(特別是足先露)、橫位、面或頦先露以及骨盆狹窄、頭盆不稱等使胎先露不能完全與骨盆銜接時,均有發生臍帶脫垂的危險。
1、異常胎先露
是發生臍帶脫垂的主要原因。據統計頭先露約500例中有1例發生(僅佔0.2%),臀先露則每25例中有1例發生(佔4%),肩先露發生率更高,每7例中就有1例(佔14%)。頭位、臀位、橫位三者發生臍帶脫垂之比例約爲l∶20∶70,可見臍帶脫垂與異常先露有密切關係。臀先露中大多發生於足先露,而單臀先露常能與盆腔密切銜接,發生臍帶脫垂者較少。枕後位、顏面位等異常頭先露或複合先露,常不完全填滿骨盆入口,在破膜後胎頭才銜接,容易誘發臍帶脫垂。
2、胎頭浮動
骨盆狹窄或胎兒過度發育,胎頭與骨盆入口不相適應(頭盆不稱),或經產婦腹壁鬆弛常在臨產開始後胎頭仍高浮,胎膜破裂,羊水流出之衝力可使臍帶脫出。尤其扁平骨盆,在先露部和骨盆入口之間常有空隙,且胎頭入盆困難,胎膜早破,容易誘發臍帶脫垂。
3、臍帶過長或胎盤低置(或兼有臍帶邊緣性附着)
如先露部與骨盆相稱時,臍帶長短並非臍帶脫垂之主要原因,但當胎頭不能接時,臍帶過長即容易發生脫垂。據統計每10例臍帶脫垂中有1例臍帶長度超過75cm。臍帶長度超過75cm者,發生脫垂可能性較臍帶長度正常(50~55cm)者多10倍。
4、早產或雙胎妊娠
後者易發生於第2胎兒娩出前,可能均與胎兒過小、胎先露不能與骨盆入口嚴密銜接或胎位異常發生率高有關。
5、其他
如胎膜早破、羊水過多。後者在胎膜破裂時,因宮腔內壓力過高,羊水流出太急,臍帶可被羊水衝出而形成臍帶脫垂。
增加手術產率
臍帶脫垂本身對產婦無影響,產婦危險主要是誘發脫垂的因素所致,並且由於情況緊急,須迅速娩出胎兒手術產率明顯增高,母體損傷,如宮頸、陰道裂傷及感染機會也相應增加。
新生兒窒息、胎死宮內
發生臍帶脫垂事,胎兒生命受到嚴重威脅,病死率極高,可達40%,國外報道在9%~49%。其預後與脫垂髮生到分娩的時間有明顯的關係。
1、 胎先露部尚未入盆,胎膜未破者,可僅在宮縮時,胎先露部被迫下降,臍帶可因一時性受壓致使胎心率異常。
2、若胎先露部已入盆,胎膜已破者,臍帶受壓於胎者先露部與骨盆之間,引起胎兒缺氧,胎心率必然有改變,甚至完全消失,以頭先露最嚴重,肩先露最輕。若臍帶血循環阻斷不超過7~8分鐘,則胎死宮內。
一旦發生臍帶脫垂,醫生會立即進行處理,以最快的方法使胎兒娩出,讓胎兒儘快脫離險境,以保證胎兒的安全。
臨牀表現臍帶先露或脫垂,而根據臍帶下垂程度及胎膜是否破裂而分爲3類:
1、臍帶脫垂胎膜破裂,臍帶在先露部之前滑出宮口,降至陰道甚至外陰者,稱臍帶脫垂;
2、隱性臍帶脫垂不論胎膜破裂或未破,凡臍帶旁置於先露部一側,夾在先露部與子宮下段軟組織之間,一般檢查 不能觸及,稱隱性臍帶脫垂;
3、顯性臍帶脫垂(臍帶先露)胎膜破裂前,臍帶即已滑至先露部之前方,稱臍帶先露,如前羊水囊突出,則臍帶可能已脫出宮口。
臍帶脫垂是一種罕見的併發症,發生率在分娩總數中大約爲1‰。臍帶脫垂對胎兒危害極大,因宮縮時臍帶在先露與盆壁之間受擠壓,致臍帶血液循環受阻,胎兒缺氧,發生嚴重的宮內窘迫,如血流完全阻斷,胎兒可迅速窒息死亡。
1、根據臨牀表現診斷
(1)胎心率改變:加快、減慢或不規則,變換體位或擡高臀部後可緩解。
(2)胎心電子監護:有變異減速,說明有臍帶受壓的情況。
2、檢查診斷
(1)肛指或陰道檢查:如發現宮口內有搏動的粗如手指的索狀物即爲臍帶先露。如臍帶脫出於宮頸口之外,臍帶脫垂即可確診。
(2)根據病情選擇血、尿、便常規,生化檢查,心電圖,B超,多普勒等檢查。臨產後進行胎心監護。宮縮時胎心率減慢,間歇時恢復緩慢或不規則,改變體位後,胎心率明顯好轉,應可疑爲隱性臍帶脫垂,可作超聲多普勤檢查,如在胎頭旁側或先露部找到臍血流聲象圖,診斷可確定。
作爲一種並不常見的產科分娩併發症,首先應判斷產婦胎膜是否破了,並根據宮口擴張情況、胎心等依據判斷是繼續陰道分娩,還是應立即進行剖宮產手術。
1、胎膜爲破,隱性臍帶脫垂
胎膜未破發現隱性臍帶脫垂時,產婦應臥牀休息,取臀高頭低位(側臥或仰臥),密切觀察胎心率。由於重力作用,先露退出盆腔,減輕臍帶受壓,且改變體位後,臍帶有退回的可能。如爲頭先露,宮縮良好,先露入盆而胎心率正常,宮口進行性擴張,可經陰道分娩。否則以剖宮產較爲安全。
2、破膜後,臍帶脫垂破膜後發現臍帶脫垂時,應爭分奪秒地進行搶救。據宮口擴張程度及胎兒情況進行處理。
(1)宮口開全、胎心存在、應在數分鐘內娩出胎兒。頭盆相稱者,立即行產鉗或吸引器助產;臀位則行臀牽引;肩先露可行內倒轉及臀牽引術協助分娩。後兩者有困難者,應立即剖宮產。
(2)宮口尚未開大,估計短期內胎兒不能娩出者,應從速剖宮產。在準備手術時,必須擡高產婦的臀部,以防臍帶進一步脫出。陰道檢查者的手可在陰道內將胎兒先露部上推,並分開手指置於先露與盆壁之間,使臍帶由指縫通過而避免受壓,根據觸摸臍帶搏動監測胎兒情況以指導搶救,直至胎兒娩出爲止。臍帶則應消毒後回納陰道內。
(3)臍帶已脫出陰道外或仍在陰道內,而宮口僅部分擴張胎心音尚好者,可勿作干擾,因雖脫垂而血運能維持。但應迅速採取剖宮產術。在手術準備期間仍要嚴密監護。如臍帶搏動緩慢或停止,說明臍帶受壓,血運有受阻情況,除取臀高位外,應立即行臍帶還納術。
(4)臍帶還納術
若宮頸未完全擴張,胎心好,無剖宮產條件或產婦及家屬不同意行剖宮產者,臍帶則應消毒後行臍帶還納術。臍帶還納術原則上以迅速、簡便、觸動少爲宜,可憑手術者之經驗選用。
使用方法:產婦取頭低臀高位,用一加大旁孔的肛管,內置一金屬條,將一消毒紗布條輕繫於脫出臍帶的下部,然後在肛管旁孔處,以金屬條插入棉布條圈內,然後將肛管送入宮腔底部,使脫出的臍帶隨肛管重新放入宮腔內,隨後先抽出金屬條,再抽出肛管,臍帶與所繫的紗布條留於胎先露部以上。
注意事項:仔細聽胎心及密切觀察臍帶是否再次脫出,確定臍帶還納成功,應迅速轉送至有條件醫院行剖宮產或進行催產處理。施行臍帶還納術前,應先把胎先露部推上,防止臍帶受壓。因臍帶還納術的成功率不高,術前應向產婦及其家屬說明。胎心已消失超過10min,確定胎死宮內,應將情況通告家屬,任其經陰道自然分娩,爲避免會陰裂傷,可行穿顱術。
(5)紗布復位法
用無菌紗布將脫垂之臍帶鬆鬆裹住,用手先將先露部推上,連同紗布一起將臍帶團由空隙處送回宮腔,然後按壓宮底,將胎頭推下,在頂先露藉助紗布塊的堵塞,可防止臍帶再度滑出。但此法一般用於宮口擴張較大者,否則紗布不易填入。
1、矯正胎位不正:做好產前檢查,準確估計先露與骨盆之比例,及時發現與糾正異常胎位。胎位不正在懷孕8個月的時候的檢查結果還可以通過胎位矯正來改善的。胎位矯正分爲兩方式,分別是:
(1)胸膝臥式,動作爲面朝地面跪着,腿與大腿成90度直角,提臀,手撐開放於地面,胸部儘量貼地;
(2)側臥式,動作爲睡覺時改變自己以前經常選擇的方向,有利於胎位矯正。
2、避免胎膜早破:日常要注意避免羊水過多、胎膜早破等容易誘發臍帶脫垂的因素。造成胎膜早破的因素有胎膜發育不良。其原因是孕婦飲食中,缺乏維生素C,缺乏銅、鋅等微量元素,致使胎膜變脆,缺乏彈性。所以在日常飲食當中攝取營養要均衡,食物一定要以新鮮天然爲原則,合理飲食。此外,適量吃一些豆製品、瘦肉、魚類等,不要吃辛辣刺激性的食物。
產婦一旦發現自己羊水破了,應立即就醫。在產婦破膜後,在臨產時都應經常聽取胎心,必要時行連續胎心電子監護。對胎膜早破產婦要加強宣教,保持絕對臥牀或頭低腳高位,使之充分了解臍帶脫垂後的胎兒危險性。
3、減少非必要人工破膜:對臨產胎頭浮動及臀位產婦,應臥牀休息,不灌腸,檢查要輕柔,避免早破膜。嚴格掌握人工破膜引產適應證:宮頸成熟、完全展平,頂先露、胎頭銜接。產程中人工破膜應選在宮縮即將停止,羊膜尚有一定張力時,即易於刺破胎膜,又防止強烈宮縮造成羊水突然衝出。凡是自然或人工破膜時均應立即聽取胎心,肛門檢查瞭解宮頸情況,排除臍帶脫垂及臍帶先露。
4、減少肛查以及陰道檢查:對臨牀後胎先露部未入盆者,應提高警惕,儘量不作或少作肛查或陰道檢查。
5、調節身心,保證睡眠,養足精神:應注意孕婦的身心調理,保證充足睡眠,以充足的精力,良好的精神狀況迎接嬰兒誕生;適量活動 最好在分娩前1~2周開始休息。有輕度靜脈曲張或水腫症狀的更要提前休息。臨產前應有適量的活動,以利於分娩,可以做輕微勞動,到戶外散步。少到公共場所如:影、劇院,最好不看驚險電影、電視及小說,減少精神刺激;居室環境及孕婦衛生 居室要保持清潔衛生,空氣新鮮、流通、向陽房間爲最好;孕婦注意清潔衛生,分娩前淋浴或擦浴;保持乳房、外陰清潔,並注意不要同房。
6、分娩時注意事項:產程中發現胎心異常或胎心監護胎兒宮內缺氧及臍帶受壓徵象,經改變體位不能緩解時,均應行陰道檢查,瞭解是否有臍帶問題。同時,必要進行陰道檢查時,動作要輕柔,必要時行陰部神經阻滯麻醉,取得產婦合作,手轉胎頭時不可將頭上推太高,防止誘發臍帶脫垂。
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