弄清不孕先檢查卵巢功能
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1、克羅米酚試驗
克羅米芬是非固醇類激素,有弱的抗雌激素作用,可促進FSH,LH分泌,對有一定量內源性雌激素有效。對孕激素試驗陽性反應者在撤藥出血的第5日起口服克羅米芬50~100mg/日,共5日,通過BBT和B超觀察用藥後月經和排卵反應。本試驗陽性常提示輕度下丘腦性閉經。如果臨牀或生化證實有良好反應,則基本上可排除生殖軸的器質性病變。
克羅米芬試驗還適用於懷疑延遲發育的婦女,以判定其生殖軸是否正常,如測定FSH與LH均減退,克羅米酚試驗常陰性,故不必採用。
2、促性腺激素試驗
克羅米芬試驗陰性,孕激素試驗或雌孕激素試驗陽性者,於撤藥出血第5日起肌注HMG 70~150iu/日,在連續用藥過程中,經監測提示卵泡成熟時,再肌注hCG 5000~10000iu/日,若有排卵即促性腺試驗陽性。
3、孕激素試驗
要求是估計內源性雌激素水平和下生殖道的通暢性,並測定催乳素水平。用黃體酮油劑,每日肌注20mg,連續3日;或口服安宮黃體酮,每日10~20mg,連用5日。停藥後3~7日出現撤藥出血。提示下生殖道通暢,且子宮有內膜並受一定水平雌激素影響(E2>146。8pmol/L)。外源性孕激素使其發生分泌期變化,停藥後內膜剝脫而出血。
在給予任何激素之前,抽血作激素測定。首先測定血催乳素。如孕激素撤血陽性,無泌乳,催乳素在正常水平,這三個現象同時存在,就可有效地排除垂體腫瘤。
4、雌激素試驗
若孕激素試驗無撤藥出血,有兩種可能:或者下生殖道不通暢,或者體內雌激素水平低下,以致對孕激素無反應,應進一步作雌激素試驗。患者每晚睡前服己烯雌酚1mg,連續20日或用苯甲酸雌二醇,隔日肌注2mg,共10天,最後5日加用安宮黃體酮,每日口服10mg。停藥後3~7日常導致撤藥出血,若無撤藥出血,則應重複一次雌激素試驗,若仍無出血,提示子宮內膜有缺陷或生殖道不通暢,婦科檢查通常可瞭解有無內外生殖道異常;仔細詢問病史也可瞭解有無感染或創傷(刮宮)形成的子宮內粘連。可結合檢查診斷子宮性閉經。如停藥後有撤藥性出血,提示子宮內膜功能正常,對甾體激素有反應,閉經是由於患者體內雌激素水平低落所致,應進一步尋找原因。
5、激素測定
在恰當的時間採取樣本測定血中的各種激素水平,可獲得卵巢的功能狀態及其影響環節等各方面較多的信息,如確定卵巢是否已喪失分泌雌激素的能力,或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素。用放射免疫法測定促性腺激素,按血清FSH、LH、PRL、E2值來鑑別卵巢或垂體性排卵障礙與閉經。PRL正常值爲0~20ug/L,PRL>25ug/L,而FSH、LH水平低,則屬高催乳素血癥(Hyperprolactinemia),PRL升高時應進一步作頭顱X線攝片或CT檢查,排除垂體腫瘤。月經週期中FSH正常值爲5~20iu/L,LH爲5~25iu/L。如FSH、LH值>40iu/L,此時可能的情況有:卵巢功能障礙、卵巢早衰,或卵巢發育不全、卵巢不敏感綜合徵、分泌促性腺激素的腫瘤、17羥化酶缺乏引起的原發性閉經等。對原發性閉經患者,應作染色體核型分析及分帶檢查。若LH>25iu/L而FSH值正常、E2偏高或正常,特別是LH/FSH>3時,則可能爲多囊卵巢綜合徵,這時測定雄激素可發現雄烯二酮常上升;若FSH,LH均<5in/L,示垂體功能減退,病變可能在垂體或下丘腦,而垂體與下丘腦病變的區別,需藉助GnRH試驗,如結果不明確,則作蝶鞍多向斷層攝片或CT檢查有無異常。在多向斷層攝片異常時進行眼底檢查。
6、GnRH垂體興奮試驗
典型方法:常用10肽 LHRH 100ug溶於生理鹽水5ml中,30秒鐘內靜脈注射完畢。分別於注射前及注射後15,30,60,120分鐘採取2ml靜脈血測LH含量,若注射後15~60分鐘LH值較注射前高2~4倍以上,而且絕對值比原來增加7。5ug/L以上,說明垂體功能良好,病變在下丘腦;若經多次重複試驗,LH值仍無升高或增高不顯著,提示病變在垂體。
Combes方法:將LHRH 100ug靜脈滴注4小時,正常情況在滴注後30~45分鐘LH上升,60~90分鐘時下降,2~4小時內LH第二次上升。雙相型分泌可用垂體促性腺激素存在兩個功能池的理論來解釋:即分泌池在LHRH刺激下立即釋放LH;合成、貯存池則在LHRH大量或長期刺激下釋放已貯存與新合成的LH。此法可準確區別下丘腦或垂體病變。若病因在下丘腦而引起垂體惰性,則LHRH推注試驗可能陰性,而滴注試驗可在2小時左右出現延遲反應。若垂體功能有缺陷,LH雖有第一次上升,但不能維持,且不出現第二次上升,提示垂體合成LH的功能受限,故如疑有創傷、手術、輻射等因素導致垂體功能不足時,爲靜脈滴注GnRH刺激試驗的適應指徵。
7、ACTH興奮試驗
ACTH 20mg,肌注,分別測用藥前和後24小時尿17-酮類固醇排泄量。PCO者反應正常,而腎上腺皮質功能異常者17-酮類固醇和17-羥類固醇均明顯增高。
8、地塞米松抑制試驗
適用於排卵障礙伴高雄激素血癥或男性化患者。地塞米松0。5mg,每6小時一次,共2日或7日,比較用藥前尿17-酮類固醇、17-羥類固醇、血睾酮、血脫氫表雄酮等變化。若垂體-腎上腺皮質軸功能正常,則用藥後由於負反饋作用,抑制ACTH,尿17-酮類固醇和17-羥類固醇值降低。但Cushing綜合徵或腎上腺皮質腫瘤患者則不降低。
9、促甲狀腺素釋放素(TRH)刺激試驗
TRH爲一種三肽,能刺激垂體細胞,分泌促甲狀腺素與催乳素。患者先排尿,臥牀休息20分鐘。將100ug TRH溶於生理鹽水中快速靜脈注射。在5,10,15,30與60分鐘抽血作測定。
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