醫療險並非有病全賠 購買保險時應有的放矢
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不過,想到除了社會醫保,自己還有單位投保的團體險,及其個人購買的費用型醫療險,林女士很篤定,一出院就向兩家保險公司提出理賠,沒想到卻只獲得團體險給予的5000元賠償金,她自己買的醫療險卻不予賠款。這讓林女士很納悶,難道剩餘的2000元醫療費真得自掏腰包?那還要醫療險何用?
無獨有偶,莫先生因不慎摔傷,住院治療了一個半月。由於買過意外醫療險和住院醫療險,他出院後即向保險公司提出全額醫療費理賠。然而,保險公司只同意賠付部分醫療費,理由是莫先生在住院的後一個月內並未做過任何治療,所以只應賠付他“必要且合理”的費用。莫先生不滿,認爲保險公司不按金額理賠,有忽悠投保人之嫌。
類似上述兩位投保人的事例,在生活中並不鮮見。近年來,雖然百姓對於醫療險的需求不斷增加,但因險種及產品較多,醫療險較易發生歧義和理賠糾紛。常有人納悶,爲何醫療險這個不保,那個不賠?爲何代理人推銷時不講清楚,等申請理賠時才說條款規定不賠或少賠?其實,投保人只要事先做好“功課”,有的放矢,醫療險並非一些人想像中那麼不靠譜。
首先,醫療險分爲津貼型和費用型,前者是按被保險人的住院天數進行定額補貼;後者則主要對被保險人發生的醫療費用進行給付,賠償上限不會超過被保險人實際支付的費用。需要指出的是,絕大多數費用型醫療險,其保險責任都與社會醫保的目錄規定相同,對超過醫保範圍的用藥或治療費用不予理賠。如此,林女士的2000元餘款之所以不能獲賠,原因就是在免賠額和賠償範圍上出現問題。若賠償範圍不包括社會醫保範圍以外的醫療費用,且這部分費用與免賠額之和大於2000元,第二家保險公司當然就不予理賠了。
其次,保險公司通常會在醫療險條款中,約定只對實際發生的、“必要且合理”的醫療費進行賠償。之所以如此規定,乃出於對其他投保人利益的保護。因爲,保險公司若不注意控制風險地“濫賠”,必然導致賠款總量大大增加,間接引起醫療險產品漲價,這對其他誠信投保人而言是一種不公平。如此,莫先生無法按全額獲賠的原因也就很清楚了。
此外要提醒投保人,在投保醫療險時,保險公司會對產生疾病的因素嚴格審查,如投保人身體狀況和既往病史等。一旦投保人隱瞞病史,若在申請理賠時保險公司查出相關病歷,會對投保人提出解除醫療保單,並連同主約一起解除。如此,不但醫療費用無法獲得理賠,先前已繳保費也無法退回,得不償失。
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